内科主治医师考试：《答疑周刊》2018年第20期：
问题索引：
一、【问题】上消化道出血的病因？
二、【问题】上消化道出血的临床表现？
三、【问题】上消化道出血的诊断？
四、【问题】上消化道出血的处理？
具体解答：
一、【问题】上消化道出血的病因？
【解答】病因消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和胃癌是最常见的病因。
其他病因有：
①食管疾病，如食管贲门黏膜撕裂伤、食管癌、食管损伤（器械检查、异物或放射性损伤；强酸、强碱等化学剂所致损伤）、食管炎、食管憩室炎、主动脉瘤破入食管等；
②胃十二指肠疾病，如息肉、恒径动脉破裂（dienlafoy病变）、胃间质瘤、门静脉高压性胃病、血管瘤、异物或放射性损伤、吻合口溃疡、十二指肠憩室、促胃液素瘤等；
③胆道出血，如胆管或胆囊结石，胆道蛔虫病，胆囊或胆管癌，胆道术后损伤，肝癌、肝脓肿或肝血管瘤破入胆道；
④胰腺疾病累及十二指肠，如胰腺癌或急性胰腺炎并发脓肿溃破。
二、【问题】上消化道出血的临床表现？
【解答】临床表现
（一）呕血与黑粪
是上消化道出血的特征性表现。上消化道大量出血之后，均有黑粪。出血部位在幽门以上者常伴有呕血。呕血多棕褐色呈咖啡渣样；如出血量大，未与胃酸充分混合即呕出，则为鲜红或有血块。黑粪呈柏油样，黏稠而发亮。高位小肠出血乃至右半结肠出血，如血在肠腔停留较久亦可呈柏油样。
（二）失血性周围循环衰竭
急性大量失血由于循环血容量迅速减少而导致周围循环衰竭。表现为头昏、心慌、乏力，突然起立发生晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等。严重者呈休克状态。
（三）贫血和血象变化
急性大量出血后均有失血性贫血，但在出血的早期，血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容可无明显变化。
急性出血患者为正细胞正色素性贫血，在出血后骨髓有明显代偿性增生，可暂时出现大细胞性贫血，慢性失血则呈小细胞低色素性贫血。出血24小时内网织红细胞即见增高，出血停止后逐渐降至正常。
（四）发热
消化道大量出血后，部分患者在24小时内出现低热，持续3～5天后降至正常。引起发热原因尚不清楚，可能与周围循环衰竭导致体温调节中枢的功能障碍等因素有关。
（五）氮质血症
由子大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度可暂时增高，称为肠源性氮质血症。
三、【问题】上消化道出血的诊断？
【解答】诊断
（一）确定消化道出血
根据呕血、黑粪、血便和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性，血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降的实验室证据，可诊断消化道出血。
（二）出血程度的评估和周围循环状态的判断
成人每日消化道出血＞5ml，粪便潜血试验即出现阳性；每日出血量超过50ml可出现黑粪；胃内积血量＞250ml可引起呕血。一次出血量＜400ml时，因轻度血容量减少可由组织液及脾脏贮血所补充，多不引起全身症状。出血量＞400ml，可出现头昏、心悸、乏力等症状。短时间内出血量＞1000ml，可出现休克表现。
（三）判断出血是否停止
下列情况应考虑有消化道活动出血：
①反复呕血或黑粪（血便）次数增多、粪质稀薄，肠鸣音活跃；
②周围循环状态经充分补液及输血后未见明显改善，或虽暂时好转而又继续恶化；
③血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续增高；
④补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。
（四）判断出血部位及病因
1.病史与体检
在面临纷繁复杂的病因和捉摸不定的出血部位时，病史与体检对于建立良好的临床思维至关重要，基于此，选择恰当的检查方法获得客观证据，才能高效完成诊断。
2.内镜
（1）胃镜和结肠镜：是诊断上、下消化道出血病因、部位和出血情况的首选方法，内镜检查多主张在出血后24～48小时内进行检查，称急诊胃镜和结肠镜检查。这是因为急性糜烂出血性胃炎可在短短几天内愈合而不留痕迹，血管异常多在活动性出血或近期出血期间才易于发现。
（2）胶囊内镜：胶囊内镜使很多小肠病变得以诊断。
3.影像学
X线钡剂造影有助于发现肠道憩室及较大的隆起或凹陷样肿瘤。腹部CT对于有腹部包块、肠梗阻征象的患者有一定的诊断价值。超声、CT及MRⅠ有助于了解肝、胆、胰病变，对诊断胆道出血具有重要意义。
4.手术探查
各种检查不能明确出血灶，持续大出血危及患者生命，必须手术探查。
