心血管内科主治医师考试:《答疑周刊》2018年第24期:
问题索引:
共用题干:
女性,74岁,1周前因股骨颈骨折卧床行保守牵引治疗。8小时前在睡眠中突发心前区疼痛,持续伴阵发加重,出汗,口含硝酸甘油不缓解。既往有高血压、糖尿病病史。入院查体:脉率62次/分,血压110/70mmHg,双肺(-),心脏不大,心律整,A2>P2,双侧脉搏对称。心电图如下所示。
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一、【问题】对该患者最可能的诊断是?
二、【问题】为明确诊断,最有价值的检查是?
三、【问题】下列关于该患者的急诊处理措施中,错误的是?
具体解答:
女性,74岁,1周前因股骨颈骨折卧床行保守牵引治疗。8小时前在睡眠中突发心前区疼痛,持续伴阵发加重,出汗,口含硝酸甘油不缓解。既往有高血压、糖尿病病史。入院查体:脉率62次/分,血压110/70mmHg,双肺(-),心脏不大,心律整,A2>P2,双侧脉搏对称。心电图如下所示。
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一、【问题】对该患者最可能的诊断是?
A.栓塞B.主动脉夹层C.不稳定性心绞痛D.急性心肌梗死E.肥厚型心肌病。
【解答】题干信息符合急性心肌梗死;不稳定性心绞痛患者口含硝酸甘油能显著缓解;肺动脉栓塞具有右心负荷急剧增加的表现如发绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等,心电图示I导联S波加深,Ⅲ导联Q波显著T波倒置,胸导联过渡区左移,右胸导联T波倒置等改变,可资鉴别;主动脉夹层胸痛一开始即达高峰,常放射到背、肋、腹、腰和下肢,两上肢的血压和脉搏可有明显差别。肥厚型心肌病含硝酸甘油后胸痛反而可加重。故选D.
二、【问题】为明确诊断,最有价值的检查是?
A.肌酸激酶同工酶(CK-MB)
B.D-二聚体(D-dimer)
C.肌钙蛋白T(TnT)
D.脑钠肽(BNP)
E.乳酸脱氢酶(LDH)
【解答】选C,肌酸激酶同工酶(CK-MB )和乳酸脱氢酶(LDH) 对急性心肌梗死的诊断具有辅助价值,但敏感性不如肌钙蛋白。二聚体(D-dimer)和脑钠肽对急性心肌梗死的诊断意义不大。
三、【问题】下列关于该患者的急诊处理措施中,错误的是?
A.溶栓治疗B.抗凝治疗C.抗血小板治疗D.急诊介入治疗E.哌替啶肌肉注射。
【解答】选A,溶栓禁忌证:
①既往发生过出血性脑卒中,6个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件;
②颅内肿瘤;
③近期(2~4周)有活动性内脏出血;
④未排除主动脉夹层;
⑤入院时严重且未控制的高血压(>180/110mmHg)或慢性严重高血压病史;
⑥目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向;
⑦近期(2~4周)创伤史,包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间(>10分钟)的心肺复苏;
⑧近期(<3周)外科大手术;⑨近期(<2周)曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术。
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