内科主治医师考试：《答疑周刊》2018年第47期：
问题索引：
一、【问题】糖尿病的诊断标准和分型是什么？
二、【问题】糖尿病的临床表现是什么？
具体解答：
注：IFG和IGT统称为葡萄糖调节受损（IGR），也称糖尿病前期；2003年ADA将正常空腹血糖修订为＜5.6mmol/L，IFG修订为5.6～6.9mmol/L.此外，急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖增高，不能以此时的血糖值诊断糖尿病，须在应激消除后复查。
糖尿病分型
1.1型糖尿病
2.2型糖尿病
3.其他特殊类型糖尿病
（1）胰岛β细胞功能的基因缺陷。
（2）胰岛素作用的基因缺陷。
（3）胰腺外分泌疾病。
（4）内分泌疾病：肢端肥大症、库欣综合征、胰高血糖素瘤、嗜铬细胞瘤等。
（5）药物或化学品所致糖尿病。
（6）感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染等。
（7）不常见的免疫介导糖尿病：僵人（stiffman）综合征、抗胰岛素受体抗体（B型胰岛素抵 抗）、胰岛素自身免疫综合征等。
（8）其他与糖尿病相关的遗传性综合征。
4.妊娠糖尿病
指妊娠期间发生的不同程度的糖代谢异常。不包括孕前已诊断或已患糖尿病的患者，后者称为糖尿病合并妊娠。
分型诊断最重要的是鉴别T1DM和T2DM，主要根据疾病的临床特点和发展过程，结合 胰岛β细胞自身抗体和β细胞功能检查结果而进行临床综合分析判断。
二、【问题】糖尿病的临床表现是什么？
【解答】临床表现
（一）代谢紊乱症状群
1.最典型的症状是三多一少，即多饮、多尿、多食和体重减轻。
2.乏力、视力模糊、皮肤瘙痒等。
3.餐前反应性低血糖是病情轻的2型糖尿病的早期表现。
（二）并发症
1.急性并发症（详见下文）
DKA、高血糖高渗状态、乳酸性酸中毒、低血糖昏迷。
2.慢性并发症
（1）大血管病变：主要侵犯冠状动脉、脑动脉、肾动脉和肢体外周动脉等。
（2）微血管病变：主要表现在视网膜、肾、神经和心肌组织，其中尤以糖尿病肾病和视网膜病变为重要。
糖尿病肾病：是T1DM患者的主要死亡原因。
糖尿病肾病分为4期：
I期：临床无肾病表现，仅有血流动力学改变，此时GFR升高，肾脏体积增大，肾小球和肾小管肥大，可有一过性微量蛋白尿。1型糖尿病可无高血压，而2型糖尿病可出现高血压。
Ⅱ期：出现持续微量白蛋白尿，大多数患者GFR正常或升高，临床无明显自觉症状。肾脏病理以出现肾小球/肾小管基底膜增厚、系膜区增宽。
Ⅲ期：已有明显的临床表现，蛋白尿/白蛋白尿明显增加（尿白蛋白排出率＞200mg/24h，蛋白尿＞500mg/24h），GFR开始下降，但血肌酐正常。肾脏病理出现K-W结节，出/入球小动脉透明样变等。
IV期：出现大量蛋白尿，肾功能持续减退直至终末期肾衰竭。合并糖尿病其他微血管并发症。
糖尿病性视网膜病变：成人新发失明最常见的病因。糖尿病视网膜病变诊断依据散瞳后检眼镜可观察的指标来分级。糖尿病性视网膜病变的国际临床分级见下表。
3.神经系统并发症
（1）中枢神经系统并发症：
①伴随严重DKA、高血糖高渗状态或低血糖症出现的神志改变；②缺血性脑卒中；③脑老化加速及老年性痴呆等。
（2）糖尿病周围神经病变：
最常见的类型是远端对称性多发性神经病变，主要表现为手足末端感觉异常、麻木、疼痛、感觉异常等。
（3）自主神经病变：
多影响胃肠道、泌尿生殖系统等。表现为胃排空延迟、腹泻、便秘、尿失禁、尿潴留、排汗异常、阳痿等。
4.糖尿病足
是截肢、致残的主要原因，表现为足部畸形、胼胝、溃疡、坏疽等。
5.眼部病变
白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等。
（三）感染性疾病
皮肤疖痈、真菌性阴道炎、巴氏腺炎、结核、泌尿系感染等。
（四）常见伴发病
有些T1DM患者伴有自身免疫性疾病，可根据症状和体征考虑筛查。T2DM常伴随肥胖、高血压、血脂异常及阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征等。
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