内科主治医师考试：《答疑周刊》2019年第9期
内科主治医师考试：《答疑周刊》2019年第9期：
问题索引：
一、【问题】腹泻的常见病因是什么？
二、【问题】腹泻的发生机制有哪些？
三、【问题】腹泻的临床表现有哪些？
四、【问题】腹泻的诊断方法和步骤是什么？
具体解答：
一、【问题】腹泻的常见病因是什么？
1.肠道感染性疾病
如细菌、阿米巴、血吸虫、真菌、病毒等。
2.肠道肿瘤
如来源于上皮或间质的良、恶性肿瘤。
3.小肠吸收不良
原发性、继发性。
4.非感染性肠道炎症
有炎症性肠病、放射性肠炎、缺血性结肠炎、憩室炎、尿毒症性胃肠炎。
5.功能性腹泻
如肠易激综合征、甲状腺功能亢进症。
6.药物源性腹泻
应用泻药、部分抗生素、降压药等。
二、【问题】腹泻的发生机制有哪些？
从病理生理角度可归纳为下列几个方面：
1.分泌性腹泻
系肠道分泌大量液体超过肠黏膜吸收能力所致。如霍乱弧菌外毒素引起的大量水样腹泻。肠道非感染或感染性炎症，如阿米巴痢疾、细菌性痢疾、溃疡性结肠炎、Crohn病、肠结核、放射性肠炎以及肿瘤溃烂等均可使炎性渗出物增多而致腹泻。某些胃肠道内分泌肿瘤如胃泌素瘤、血管活性肠肽（VIP）瘤所致的腹泻也属于分泌性腹泻。
2.渗出性腹泻
肠黏膜炎症渗出大量黏液、脓血而致腹泻，如炎症性肠病、感染性肠炎、缺血性肠炎、放射性肠炎等。
3.渗透性腹泻
由肠内容物渗透压增高，阻碍肠内水分与电解质的吸收而引起，如乳糖酶缺乏，乳糖不能水解即形成肠内高渗。服用盐类泻剂或甘露醇等引起的腹泻亦属此型。
4.动力性腹泻
由肠蠕动亢进致肠内食糜停留时间缩短，未被充分吸收所致的腹泻，如肠炎、甲状腺功能亢进、糖尿病、胃肠功能紊乱等。
5.吸收不良性腹泻
由肠黏膜吸收面积减少或吸收障碍所引起，如小肠大部分切除术后、吸收不良综合征、小儿乳糜泻、热带口炎性腹泻、成人乳糜泻及消化酶分泌减少如慢性胰腺炎引起的腹泻等。
腹泻病例不是单一机制致病，可涉及多种原因，仅以其中之一机制占优势。
四、【问题】腹泻的诊断方法和步骤是什么？
（一）病史及临床表现
1.一般资料
年龄、性别、籍贯、职业等一般资料。注意询问接触史、服药史、过敏史、饮食习惯、家庭史、旅行情况、腹部手术和放射治疗史、性活动史。
2.起病及病程
起病急伴发热可能是肠道感染。结肠癌引起的腹泻很少超过2年。
3.排便情况、粪便外观与腹痛性质
直肠病变示便急、频繁伴里急后重，粪便量少混脓血；小肠病变腹泻次数少、粪便量大，脐周痛伴肠鸣音亢进；肠结核腹泻与便秘交替；每日大便量＞5L，呈米汤样，应考虑霍乱或内分泌肿瘤。
4.伴随症状
肠易激综合征常伴情绪改变、头晕、失眠等；腹泻伴严重消化性溃疡应考虑除外Zollinger-Ellison综合征。
5.体征
（1）腹部：腹块、压痛、肠鸣音、肛门指检。
（2）全身状况：生命体征、营养状况、贫血、淋巴结等。
（3）皮肤：黄疸、潮红、白斑、出血等。
（4）突眼征、口炎。
（5）其他系统体征。
（二）实验室检查
1.粪便检査
外观、隐血、镜检、粪脂定性定量、涂片染色或便培养、粪便电解质、渗透压、血浆-粪便溶质差、粪便pH.
2.血液
血红蛋白、白细胞计数及分类、血电解质。
3.小肠吸收功能
（1）粪脂测定：大便苏丹染色、脂肪平衡实验。
（2）D-木糖吸收试验。
（3）Schilling 试验。
（4）胰功能试验。
（5）呼气试验：包括氢呼气及14C-甘氨酸呼气试验。
（6）乳糖耐受试验：给50g乳糖后测2小时后血糖，乳糖酶缺乏者血糖升高值低于1.1mmol/L（20mg/dl）。
4.血浆激素和介质测定
包括血管活性肠肽、促胰液素、5-羟色胺、P物质、组胺、前列腺素、降钙素、甲状腺素。
5.腹部B超6.X线检査
可选择腹部平片、X线钡餐、钡灌肠，观察胃肠黏膜形态、吸收及运动状态等。
7.内镜检査
可观察黏膜情况，可通过活检或肠腔液体采集、培养明确病变。小肠镜可观察十二指肠及空肠近端病变并可做活检。空肠液做需氧菌及厌氧菌培养、细胞计数，当空肠液cfu（细菌集落单位）大于105/ml时可诊断小肠细菌过度生长。
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