内科主治医师考试：《答疑周刊》2016年第13期

问题索引：

一、【问题】肝性脑病如何治疗？

二、【问题】形成脂肪肝的病因有哪些？

三、【问题】如何治疗脂肪肝？

具体解答：

一、【问题】肝性脑病如何治疗？

（一）消除诱因

最重要的治疗。

（二）减少肠内毒物的生成和吸收

1、饮食 开始数日内禁食蛋白质。每日供给热量和足量维生素。因昏迷不能进食者可经鼻胃管供食。胃不能排空时应停鼻饲，改用静脉高营养。神志清楚后，可逐步增加蛋白质纠正病人的负氮平衡，以用植物蛋白最好。

2、灌肠或导泻 可用生理盐水或弱酸性溶液灌肠，口服或鼻饲25%硫酸镁导泻。对急性脑病昏迷病人用乳果糖灌肠作为首选治疗。

3、抑制细菌生长 口服新霉素2～4g/d或氨苄西林有良效。服用新霉素不宜超过1个月。口服甲硝唑0.2g，4次/天，疗效和新霉素相等。乳果糖口服后在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠腔呈酸性，从而减少氨的形成和吸收，剂量：30～100ml/d，分3次口服，从小剂量开始，以调节到每日排粪2～3次，粪pH＜6为宜。

（三）促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢的紊乱

1、降氨药物 谷氨酸钾和谷氨酸钠，谷氨酸钾、钠比例视血清钾、钠浓度和病情而定。精氨酸15～20mg加入葡萄糖液中静滴1次/天，适用于血pH偏高的病人。

2、支链氨基酸 口服或静脉输注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液，在理论上可纠正氨基酸代谢的不平衡，抑制大脑中假神经递质的形成。

（四）其他对症治疗

1、纠正水、电解质和酸碱平衡失调 入液量应控制，及时纠正低钾和碱中毒。

2、保护脑细胞功能。

3、保持呼吸道通畅。

4、防治脑水肿。

5、防止出血与休克。

6、腹膜或血液透析。

二、【问题】形成脂肪肝的病因有哪些？

1、酒精 对长期嗜酒者肝穿刺活检，75%～95%有脂肪浸润。酒精的消耗量与脂肪肝的发生率间存在量效关系。饮酒后体内大量乙醇可以抑制线粒体蛋白的合成，使线粒体氧化脂肪的能力降低，引起肝组织脂肪酸积存；此外，乙醇的代谢产物乙醛对肝组织本身也有直接毒性作用，引起肝组织脂肪变性。

2、肥胖 肝内脂肪堆积的程度与体重成正比，约半数肥胖患者可有轻度脂肪肝，重度肥胖患者脂肪肝的发病率可高达60%～90%。体重控制后，肝脏脂肪浸润亦减少或消失。患肝炎后不适当地增加营养又缺乏运动所致的肥胖是我国最常见的脂肪肝的原因之一。

3、蛋白质热量不足 多见于摄食不足或消化障碍，不能合成载脂蛋白，以致甘油三酯积存肝内，形成脂肪肝。饥饿时血清游离脂肪酸增加，可致脂肪肝，肝脂肪变性的程度取决于饥饿时间的长短。

4、糖尿病 50%糖尿病患者可发生脂肪肝。可能与患者血浆胰岛素水平增高、血浆中未酯化脂肪酸浓度升高有关。

5、药物 众多药物可引起不同程度的脂肪肝，如四环素、利福平、异烟肼、肾上腺皮质激素、依米丁以及抗生素、中枢神经系统作用药物、睾酮类激素等。

6、毒物 常见的引起脂肪肝的毒物有四氯化碳、黄磷、异丙酮、环已胺、砷、铅、汞等。

三、【问题】如何治疗脂肪肝？

【解答】治疗原则：去除病因，调整饮食，增加运动，合理用药。

1、去除病因 戒酒和应用高蛋白饮食，常常能有效降低肝内脂肪。酒精性脂肪肝主要是戒酒，并给予足量蛋白质饮食，使肝内积存的脂肪有效地去除；维持相对正常的血脂及血糖水平；肥胖者要减肥。

2、调整饮食 高蛋白、适量的脂肪和糖类，补充少量维生素。

3、增加运动 适量的运动，即最大强度的50%左右，心率达到一定标准（20～30岁130次/分，40～50岁120次/分，60～70岁110次/分），每次持续10～30分钟，每周3次以上。

4、合理用药 迄今临床上尚无满意的药物。①胆碱和L-肉碱，仅适用于相关的营养不良性脂肪肝。②多价不饱和卵磷脂，为肝窦内皮和肝细胞膜稳定剂，可降低脂质过氧化，减少肝细胞变及炎症和纤维化，但因富含亚油酸，对不能戒酒者应慎用。③S-腺苷甲硫氨酸，通过质膜磷脂和蛋白质的甲基化影响其流动性，通过转硫基化增加肝内谷胱甘肽（GSH）、硫酸根及牛磺酸水平，对恶性营养不良、肝毒素及酒精性肝脂肪有效。④抗氧化剂，还原型GSH、牛璜酸、胡萝卜素、维生素E，有可能减少氧应激损害及脂质过氧化诱致的肝纤维化，但有待证明其确切疗效。⑤熊去氧胆酸，可降低血脂，并可稳定肝细胞膜和抑制单核细胞产生细胞因子。⑥降脂药，有异议，需待解释。许多降血脂药可能使血脂更集中于肝脏进行代谢，反而促进脂质贮积并损害肝功能。