内科主治医师考试：《答疑周刊》2016年第21期
问题索引：
一、【问题】炎症性肠病的病因与发病机制有哪些？
二、【问题】请讲解一下炎症性肠病的病理？
三、【问题】炎症性肠病的如何诊断？
具体解答：
一、【问题】炎症性肠病的病因与发病机制有哪些？
炎症性肠病的病因与发病机制迄今尚未明确，可能与免疫、遗传、感染和精神等因素有关，随着免疫学研究的不断深入，许多证据表明炎症性肠病是一种自身免疫性疾病，精神因素可能为发病的诱发因素。
（一）免疫因素
本病为多种促发因素作用于易感者，激发肠黏膜发生亢进的免疫炎性反应。与免疫功能异常有关的依据：
（1）临床表现：应用激素或免疫抑制剂治疗病情可得以缓解；伴有于免疫功能异常有关的肠外表现。
（2）应用免疫技术制作成功实验动物模型。
（3）病变组织中可见到中性粒细胞、浆细胞、巨噬细胞及淋巴细胞浸润，这些效应细胞可释出抗体、细胞因子和炎性介质。
（4）血清中有非特异性抗结肠黏膜抗体。
（5）结肠黏膜固有层有IgM、补体及纤维蛋白原沉积的免疫复合物。
细胞因子包括白细胞介素、干扰素γ、肿瘤坏死因子等参与炎症性肠病的致病。细胞因子是蛋白性介质，由参与免疫反应的效应细胞产生，对组织具有破坏作用。炎性介质包括前列腺素（PG）、白细胞三烯（LT）、血栓素（TXA）、组胺等可导致组织炎性反应，被细胞因子激活产生自身放大作用网络，影响黏膜上皮细胞再生及血流量。活性氧细胞膜磷脂质过氧化和氧自由基产生过多，导致结肠上皮细胞损伤。
（二）遗传因素
家族性发病，发病与种族关系密切，组织相容抗原（HLA）基因与炎症性肠病的发病相关。
（三）感染因素
临床表现酷似细菌性痢疾，肠道细菌计数高于普通人群。有研究提示溃疡性结肠炎可能与肠道正常菌丛免疫耐受缺失有关。
（四）精神因素
一般认为是诱发本病发作的诱因。
二、【问题】请讲解一下炎症性肠病的病理？
（一）克罗恩病
病变分布呈节段性、跳跃式，自肠管近段向远段发展。病变早期受累肠管呈黏膜充血、水肿，随病变的发展出现裂隙状纵行溃疡，可深达肌层。有时可见散在的炎性息肉，黏膜呈铺路石或卵石样改变。晚期由于肠壁肉芽肿性病变及纤维组织增生可使肠壁增厚，肠腔狭窄。溃疡穿孔可引起局部脓肿，形成内瘘或外瘘。
病理组织学典型表现为非干酪样肉芽肿。
（二）溃疡性结肠炎
1、病变分布 病变呈连续性弥漫性分布，多位于直肠和乙状结肠，病变多从直肠开始，逐渐向乙状结肠、降结肠蔓延，少数可累及全结肠。
2、形态学 病变早期黏膜呈弥漫性充血、水肿、质地变脆，呈颗粒状，伴灶性出血。继而有黏膜溃疡形成。溃疡特点：①比较表浅；②大小不一；③形状各异；④分布不均。溃疡表面覆盖有黏液脓性分泌物。病变晚期可见假息肉形成，肠腔变窄，结肠袋消失。
3、病理组织学改变 黏膜及黏膜下层慢性炎性改变，杯状细胞减少，隐窝脓肿形成。晚期可见炎性息肉。
三、【问题】炎症性肠病的如何诊断？
【解答】
（一）克罗恩病诊断（成都会议诊断标准）
1.临床表现 慢性起病，反复发作的右下腹或脐周腹痛、腹泻，可伴有腹部肿块，肠瘘和肛门病变，以及发热，贫血、体重下降、发育迟缓等全身症状。阳性家族史有助于诊断。
2.影像学检查 根据临床表现确定作钡剂小肠造影或钡剂灌肠，必要时结合进行。可见多发性、节段性炎症伴肠管僵硬、狭窄，黏膜裂隙状溃疡、瘘管、假息肉形成及鹅卵石样改变等。B型超声、CT、磁共振（MRI）可显示肠壁增厚、腹腔或盆腔脓肿等。
3、内镜 可见节段性、非对称性的黏膜炎症、纵行货阿弗他溃疡、鹅卵石样改变，可有肠腔狭窄和肠壁僵硬等，病变呈跳跃式分布。超声内镜有助于确定范围和深度，发现腹腔内肿块或脓肿。
4、活检 可见裂隙状溃疡、结节病肉芽肿、固有膜底部和黏膜下层淋巴细胞聚集而隐窝结构正常，杯状细胞减少，固有膜中量炎性细胞浸润及黏膜下层增宽。
5、切除标本 可见肠管局限性病变、跳跃式损害、鹅卵石样外观、肠腔狭窄、肠壁僵硬等特征，镜下除以上病变外，更可见透壁性炎症、肠壁水肿、纤维化以及系膜脂肪包绕病变肠段等改变，局部淋巴结亦可有肉芽肿形成。
（二）溃疡性结肠炎诊断（成都会议诊断标准）
1、临床表现 有持续或反复发作的腹泻，黏液脓血便伴腹泻、里急后重和不同程度的全身症状。可有关节、皮肤、眼、口及肝胆等肠外表现。
2、结肠镜检查 病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布。变现为：
（1）黏膜血管纹理模糊、紊乱、充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着：亦常见黏膜粗糙，呈细颗粒状。
（2）病变明显处可见弥漫性多发糜烂或溃疡。
（3）慢性病变者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失，假息肉及桥形黏膜等。
3、钡剂灌肠检查主要改变
（1）黏膜粗乱及（或）颗粒样改变。
（2）肠道边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损。
（3）肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。
4、黏膜病理学检查 有活动期与缓解期的不同表现。
（1）活动期
1）固有膜内弥漫性慢性炎性细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸润。
2）隐窝急性炎性细胞浸润，尤其上皮细胞间中性粒细胞浸润、隐窝炎，甚至形成隐窝脓肿，可有脓肿溃入固有膜。
3）隐窝上皮增生，杯状细胞减少。
4）黏膜表层糜烂，溃疡形成，肉芽组织增生。
（2）缓解期
1）中性粒细胞消失，慢性炎性细胞减少。
2）隐窝大小形态不规则，排列紊乱。
3）腺上皮与黏膜肌层间隙增大。
4）潘氏细胞化生。
5.手术切除标本病理检查 可发现肉眼及组织学上溃疡性结肠炎的上述特点。
根据临床表现和结肠镜检查3项中之1项及（或）黏膜活检支持，可诊断本病；根据临床表现和钡灌肠检查3项中之1项，可诊断本病；临床表现不典型而有典型结肠镜或钡灌肠改变者也可以临床拟诊为本病，并观察其发展；临床上有典型症状或典型既往史，而目前结肠镜或钡灌肠检查并无典型改变者，应列为“疑诊”随访。初发病例临床表现和结肠镜改变均不典型者，暂不诊断，可随访3～6个月，观察发病情况。
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