内科主治医师考试：《答疑周刊》2016年第22期
问题索引：
一、【问题】炎症性肠病如何治疗？
二、【问题】缺血性肠病的病因和发病机制有哪些？
三、【问题】缺血性肠病的临床表现有哪些？
四、【问题】缺血性肠病的实验室检查和辅助检查包括哪些？
具体解答：
一、【问题】炎症性肠病如何治疗？
治疗目的在于控制急性发作，维持缓解，减少复发，防止并发症，应重视早期治疗，采取综合措施，以内科药物治疗为主，对有严重并发症者，考虑手术治疗。
（一）一般治疗
休息，合理饮食，加强营养；维持水电解质平衡；低蛋白血症者给予蛋白质。
（二）药物治疗
1、氨基水扬酸制剂
（1）柳氮磺吡啶（SASP），3～4g/d，分3～4次口服。维持剂量为2～3g/d，维持1～2年。
（2）5-氨基水杨酸（5-ASA），3～4g/d，分3～4次口服，维持剂量2g/d，维持1～2年。
2、糖皮质激素 适用于重症活动期病人及对5-ASA疗效不佳的轻中型病人。一般给予泼尼松30～40mg/d，病情稳定后逐渐减量，减药速度不宜过快，减药期间应加用氨基水杨酸制剂。
3、免疫抑制剂 适用于糖皮质激素治疗效果不佳者。
（三）手术治疗
1、紧急手术指征 伴有重症并发症（大出血、肠穿孔等）者。
2、择期手术指征
（1）并发结肠癌。
（2）内科药物治疗无效严重影响生活质量者。
二、【问题】缺血性肠病的病因和发病机制有哪些？
（一）肠道的血液供应
肠道的血液供应主要来自肠系膜上动脉和肠系膜下动脉。
（二）引起肠道缺血的原因
引起肠道缺血的原因很多，主要包括：
1、动脉梗死。
2、低血流状态。
3、小血管病变。
4、静脉阻塞。
5、肠腔内压力增高。
三、【问题】缺血性肠病的临床表现有哪些？
【解答】
本病多见于60岁以上的老年人，常有心血管疾病。起病可急可缓，多数急骤起病，表现为突发的腰痛、腹泻、便血，轻重不一。腹痛是必有症状，由于肠壁缺血、肌痉挛引起，位于中下腹或左侧腹部，呈突发性绞痛或持续性剧痛，少数表现为较重的持续性钝痛。一般于腹痛后24小时出现便血。出血量轻重不一，轻者黑便或大便中带有鲜血，重者血水样便，甚至鲜血便。腹泻也较常见，除出血外，大量肠液渗出、肠蠕动过快是引起腹泻的病理基础，有时在粪水中可见坏死脱落的肠黏膜，腹泻次数3～20次不等。半数病人伴有明显的腹胀，少数出现恶心、呕吐、里急后重。由于坏死物吸收、肠道细菌侵袭和炎性介质的释放，病人可有发热、心慌及乏力等全身毒血症表现。
体征：常有腹部压痛，如有肌紧张、反跳痛提示出现坏疽，腹部膨隆可两侧不对称，听诊时也常出现左右肠鸣音不一致，缺血部位的肠鸣音明显减弱或消失。
慢性肠系膜缺血常因肠系膜动脉粥样硬化而发生部分梗死，多发现为饱餐后20～30分钟脐周绞痛，持续2～3小时后逐渐缓解。
四、【问题】缺血性肠病的实验室检查和辅助检查包括哪些？
（一）实验室检查
血白细胞增高，血沉增快，可出现血清转氨酶。淀粉酶、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶升高，代谢性酸中毒、高血钾、氮质血症。粪便检查可见红细胞和脓细胞，粪便潜血试验阳性，但培养无致病菌生长。
（二）X线检查
腹平片多数病例早期可见局限性肠管痉挛，随后见肠腔积气，节段性扩张，病变肠段结肠袋消失。钡灌肠早期可见特征性的多发息肉样充盈缺损，称“指压迹征”；肠管痉挛、脾曲锐角征；随后出现结肠袋消失，不规则溃疡龛影，有时呈锯齿样充盈缺损，如肠壁内出现钡剂显影则有特异性，说明坏死深达肌层。后期表现为铅管样狭窄、假憩室和假息肉。
（三）结肠镜检查
具有确诊意义，能确定病变的范围及病变的阶段，同时能获取组织学检查，有助于与其他炎性肠病、结肠癌的鉴别诊断，但该检查有一定危险性，如X线已确诊或疑有肠坏疽、穿孔时不宜进行。缺血期表现为充血水肿，脆性增加，黏膜下不规则瘀斑，而间有正常黏膜，重症可见暗紫色血斑，应警惕穿孔的危险。修复期可见黏膜坏死、斑片状出血灶以及大小不等的溃疡，溃疡多纵行，附有脓苔，较深大、匐行性，病变黏膜与周围黏膜界限清楚。狭窄期可见肠腔缩窄、假息肉或假憩室。
（四）血管造影
选择性肠系膜动脉造影有助于了解血管的走行分布，发现病变部位及范围，为手术治疗提供参考。但造影检查难以发现较小的病灶。主要表现为动脉主干的粥样硬化斑影，血栓阻塞造成的造影剂中段以及肠腔内造影剂漏出。
（五）其他检查
B超检查早期可见肠壁增厚、5层肠壁结构，后期出现肠腔狭窄。CT也可发现不规则的肠壁增厚，呈节段性分布。彩色多普勒超声可见缺血肠段的血流明显少于正常，有助于确定缺血的范围。
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