内科主治医师考试：《答疑周刊》2017年第1期：

问题索引：

一、【问题】慢性阻塞性肺病的发病机制？

二、【问题】慢性阻塞性肺病的临床表现？

三、【问题】慢性阻塞性肺病的诊断？

四、【问题】慢性阻塞性肺病急性加重期的治疗？

具体解答：

二、【问题】慢性阻塞性肺病的临床表现？

【解答】临床表现

（一）症状

1．慢性咳嗽首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重，后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽并不明显。少数病例虽有明显气流受限、但无咳嗽症状。

2．咳痰咳嗽通常伴少量黏液痰，部分患者清晨较多；合并感染时痰量增多，常有脓性痰。

3．气短或呼吸困难标志性症状，早期于劳力时出现，后渐加重，日常活动甚至休息时也感气短，和肺气肿的发生、肺功能的恶化有关。

4．喘息和胸闷非特异性症状。部分患者，特别是重度患者常有喘息；胸部紧闷感通常于劳力后发生，与呼吸费力有关。

5.全身性症状COPD伴有全身性症状，如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和（或）焦虑等。

（二）病史特征

多有长期大量吸烟史。部分患者有职业、环境有害物质接触史。COPD有家族聚集倾向。中年发病，症状好发于秋冬寒冷季节，可有反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展，急性加重渐频繁。晚期出现低氧血症和（或）高碳酸血症，并发慢性肺源性心脏病和右心衰竭。

（三）体征

早期体征不明显。疾病进展后可出现肺气肿征；呼吸变浅、频率增快，可有缩唇呼吸；辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参与呼吸，重症患者可见前倾坐位、胸腹矛盾运动。两肺呼吸音可减低，呼气相延长，可闻及干性啰音，两肺底或其他肺也可闻湿啰音。心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。

三、【问题】慢性阻塞性肺病的诊断？

【解答】诊断

对慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难，和（或）具有本病危险因素接触史者，特别是吸烟者，均需考虑COPD的诊断。应通过通气功能测定明确有无COPD。确诊COPD需要吸入支气管扩张剂之后FEV1/FVC＜70%。

COPD的严重程度可使用吸入支气管扩张剂之后的FEV1进行评估。轻度，FEV1≥80%预计值、中度50%≤FEV1＜80%预计值、重度30%≤FEV1＜50%预计值、极重度FEV1＜30%预计值，伴慢性呼吸衰竭。

其他评估指标包括：体重指数、呼吸困难评分和活动耐力（6分钟步行试验）等。

四、【问题】慢性阻塞性肺病急性加重期的治疗？

【解答】急性加重期的治疗

1．氧疗采用持续低流量吸氧，可采用鼻导管或Venturi面罩。注意复查血气分析。氧疗目标为PaO2＞60mmHg（SaO2＞90%）。

2．支气管扩张剂可改善患者症状，包括吸入β2激动剂和（或）抗胆碱能药物、茶碱和全身性（宜选用口服）糖皮质激素。激素治疗的建议方案为口服波尼松30～40mg/d，连续7～10天后逐渐减量停药。也可以静脉给予甲泼尼龙40mg，每天1次，3～5天后改为口服。

3．抗感染治疗存在气道感染的临床表现（如具备痰量增加、脓性痰、呼吸困难中的两项或全部），应使用抗感染治疗。若仅有一项，则抗感染治疗应慎重。轻度或中度加重时，主要致病菌多为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌及卡他莫拉菌。重度或极重度COPD急性加重时，除以上常见细菌外，尚可有肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌及耐甲氧西林金黄色葡萄球菌。应选择适当的抗感染治疗方案。

4．无创正压通气（NPPV）对急性加重期患者可以改善血气指标和pH、降低住院死亡率、降低有创机械通气和插管比例以及缩短住院天数。

5．气管插管、机械通气在积极药物治疗和NPPV治疗后，患者呼吸衰竭仍进行性恶化、呼吸道分泌物过多、出现危及生命的酸碱失衡和（或）神志改变时宜进行有创机械通气治疗。

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