| 二尖瓣狭窄 | 二尖瓣关闭不全 | 主动脉瓣狭窄 |
病 因 | 1.我国：风湿热（最常见，占50％）。2/3为女性。 2.反复链球菌性扁桃体或咽峡炎，无风湿热史（占50％）。 3.最常见的瓣膜疾病 4、单纯二狭占风心病的25％，二狭伴二闭占40％，主动脉瓣常同时受累。 | 1.我国：风心病 2.发达国家：二尖瓣粘液样变性 3、急性最常见病因感染性心内膜炎。 | 1.老年退行性主动脉瓣狭窄（单纯主动脉瓣狭窄最常见的原因） 2.风心病；风心最易猝死的瓣膜病，大多伴其他瓣膜病变。 3.先天性主狭的病因：先天性二叶瓣畸形 |
病 理 生 理 | 1.二狭→左房血进入左室受限→左房增大（压力大）→肺毛细血管压力高→肺淤血（肺水肿）→肺动脉高压→右室压力大→右室增大→三尖瓣关闭不全→右房增大 2.●二狭不会出现左室肥大 | 二闭→左室血从瓣口返流到左房→左房压力高→左房扩大、左室扩大（左下移位）→左心衰→肺淤血、肺高压→右心衰 | 主狭→左室射血减少→左室扩大→体循环血减少→冠脉缺血（心绞痛）→脑缺血（晕厥）→肺淤血（呼吸困难） |
临 床 表 现 | 1.肺淤血至劳力性呼吸困难，首发症状，最常见 2.左心房压力增高，导致支气管静脉曲张破裂造成大咯血。 3.肺静脉压升高至肺水肿。 | 1.慢性早期无症状 2.晚期20年以上可出现左心衰症状 3.急性可致肺水肿，引起右心衰 | 三联征： 1.劳力性呼吸困难（肺淤血引起，首发症状） 2.心绞痛（血射到冠脉少） 3.晕厥（运动或用力时，脑供血不足） |
体 征 | 1.●心尖区舒张中晚期隆隆样杂音（特异性体征） 2.局限不传导 3.房颤时，舒张晚期杂音消失 4.●二尖瓣弹性良好时可闻及开瓣音、S1亢进 5.P2亢进，严重时在肺动脉瓣区闻及舒张早期吹风样杂音 ●（Graham-Steell格斯杂音） 记忆：武二哥是大侠 6.“颧红唇绀”叫●二尖瓣面容 7.心界扩大、心腰膨出●梨形心 | 1.●心尖部全收缩期吹风样杂音 2.●向左腋下左肩胛下传导 3.●二尖瓣脱垂引起的二闭在心尖区及其稍内侧可听到收缩中、晚期喀喇音 4.部份伴有震颤． 5.S1减弱，P2亢进，可闻S3 | 1.胸骨右缘第2或左缘第3肋间收缩期喷射样杂音 2.先增强后减弱 3.可伴震颤 4.吸入亚硝酸戊脂后杂音增强 5.迟脉（只见于主狭） ↓ 动脉脉搏上升缓慢、细小而持续（细迟脉），在晚期，收缩压和脉压均下降。 |
X线、 超声心动图、心电图检查 | 超声心动图：首选、确诊价值 二尖瓣前叶曲线呈城墙样。 测定二尖瓣口面积： 正常4～6cm2 轻度狭窄1.5cm2～2cm2 中度：1.0~1.5cm2 重度狭窄≤1.0cm2 ＜2cm2 时有血流动力学障碍。 注：如果没有超声心动图，就选听诊 | 超声心动图：测定二尖瓣反流比值： 轻度 ＜20％ 中度 20％～40％ 重度 ＞40％ 二尖瓣瓣叶脱垂入二尖瓣瓣环≥2mm | 1.主动脉瓣口面积同二尖瓣。 主动脉瓣口面积正常3～5cm2 ＞1.0cm2为轻度主狭 0.75～1.0cm2为中度主狭 ＜0.75cm2为重度主狭，有血流动力学障碍。 2.心导管测定平均压差 ＜25mmHg 轻度 25～50mmHg 中度 ＞50mmHg 重度 3.射速速度 ＜3m/s 轻度 3～４m/s 中度 ＞4m/s 重度 |
X线：（梨形心） 1.左房大至左支气管上抬 2.左心缘变直有双房影， 3.食管下段后移 4.肺淤血，肺水肿和含铁血黄素沉着征象 | X线特征：左室收缩时左房反向膨出 （球形心） | |
心电图：二尖瓣型P波：双峰P波，P波宽度≥0.12s； V1 导联P波呈先正后负向波。 |
并 发 症 | 1.房颤：二狭最常见的并发症 注：房颤最常见的并发症脑栓塞，来自左心房、左心耳 2.体循环栓塞：2/3为脑栓塞 3.左心衰（急性肺水肿最严重并发症） 注：二夹患者症状突然减轻，提示全心衰 4.感染性心内膜炎（少见） 5.肺部感染（常见） | 1.3／4的慢性二闭可见房颤 2.感染性心内膜炎比二狭常见 3.体栓塞较少见 4.左心衰 5.二尖瓣脱垂 | 1.心率失常:10％可有房颤，还可见室性心律失常，房室传导阻滞 2.心脏性猝死，多见于有症状者 3.心衰，胃肠出血 4.感染性心内膜炎，体栓都少见 |
治 疗 | 1.二尖瓣瓣膜置换术：最好的治疗方法，优先考虑。有开瓣音，无活动风湿和血栓形成可行二尖瓣球囊成形术（要求面积1～1.5cm2，年龄25～40岁，心功能2～3级）。 2.房颤：控制心室率（洋地黄），电复律（成功后用奎尼丁维持窦性心律），抗凝 3.肺水肿：宜用扩静脉药如硝酸异山梨脂类； ‚避免使用扩动脉药和洋地黄（正性肌力药对二夹的肺水肿无益） 4.大咯血：坐位，用镇静剂、利尿剂、硝酸甘油降低肺静脉压，避免用扩小动脉、减后负荷药。 | 1.二尖瓣瓣膜置换术：最好的治疗方法 2.扩血管剂常用ACEI | 1.主动脉瓣瓣膜置换术：一旦出现主狭症状或脉压差＞50mmHg应尽快行置换术。 2.●禁用扩血管剂，特别是ACEI（考点） 3.伴高血压者慎用降压药，以防导致致命性低血压 4.不能手术者可强心剂、利尿剂暂时改善症状，慎用硝酸脂类药物治疗心绞痛。 5.主动脉球囊瓣膜成形术仅用于有进行性心衰，不能承受手术，或暂时改善症状已完成择期性主动脉瓣瓣膜置换术。 |
注意点 | 二尖瓣口＜1.5cm2开始出现症状，应介入或手术治疗。 从急性风湿热至形成二狭＞2年 | 从风心病至二闭症状＞20年 | 风心瓣膜病最易导致心绞痛是主动脉瓣狭窄 |
