心血管内科主治医师考试:《答疑周刊》2018年第34期:
问题索引:
一、【问题】胃癌的病理和临床表现有什么?
二、【问题】肝硬化的临床表现是什么?
三、【问题】肝硬化的并发症是什么?
具体解答:
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二、【问题】肝硬化的临床表现是什么?
(一)代偿期大部分患者无症状或症状较轻,可有腹部不适、乏力、食欲减退、消化不良和腹泻等症状。肝功能实验检查正常或轻度异常。
(二)失代偿期主要有肝功能减退和门静脉高压两类临床表现。
1.肝功能减退
(1)消化吸收不良:食欲减退、恶心、厌食,腹胀,餐后加重,荤食后易泻。
(2)营养不良:消瘦、乏力,精神不振,甚至因衰弱而卧床不起,患者皮肤干枯或水肿。
(3)黄疸:皮肤、巩膜黄染、尿色深。
(4)出血和贫血:常有鼻腔、牙龈出血及皮肤黏膜瘀点、瘀斑和消化道出血等。
(5)内分泌失调
1)性激素代谢:常见雌激素增多,雄激素减少。男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等;女性有月经失调、闭经、不孕等症状。蜘蛛痣及肝掌的出现均与雌激素增多有关。
2)肾上腺皮质功能:肝硬化时,合成肾上腺皮质激素重要的原料胆固醇酯减少,肾上腺皮质激素合成不足;促皮质素释放因子受抑,肾上腺皮质功能减退,促黑素细胞激素增加。患者面部和其他暴露部位的皮肤色素沉着、面色黑黄,晦暗无光,称肝病面容。
3)抗利尿激素:促进腹水形成。
4)甲状腺激素:肝硬化患者血清总T3、游离T3降低,游离T4正常或偏高,严重者T4也降低。
(6)不规则低热:肝脏对致热因子等灭活降低,还可由继发性感染所致。
(7)低白蛋白血症:患者常有下肢水肿及腹水。
2.门静脉高压 门静脉高压常导致食管胃底静脉曲张出血、腹水、脾大,脾功能亢进、肝肾综合征、肝肺综合征等,是肝硬化的主要死因之一。
(1)腹水:是肝功能减退和门静脉高压的共同结果,是肝硬化失代偿期最突出的临床表现。腹水出现时常有腹胀,大量腹水使腹部膨隆、状如蛙腹,甚至促进脐疝等腹疝形成。
腹水形成的机制涉及:①门静脉高压;②有效循环血容量不足,肾血流减少,肾素-血管紧张素系统激活;③低白蛋白血症;④肝脏对醛固酮和抗利尿激素灭能作用减弱,导致继发性醛固酮增多和抗利尿激素增多;⑤肝淋巴量超过了淋巴循环引流的能力,肝窦内压升高,肝淋巴液生成增多,自肝包膜表面漏入腹腔,参与腹水形成。
(2)门-腔侧支循环开放1)食管胃底静脉曲张2)腹壁静脉曲张3)痔静脉扩张4)腹膜后吻合支曲张5)脾肾分流
(3)脾功能亢进及脾大
三、【问题】肝硬化的并发症是什么?
(一)上消化道出血
1.食管胃底静脉曲张 出血门静脉高压是导致曲张静脉出血的主要原因,诱因多见于粗糙食物、胃酸侵蚀、腹内压增高及剧烈咳嗽等。临床表现为突发大量呕血或柏油样便,伴出血性休克等。
2.消化性溃疡和急性出血性糜烂性胃炎。
3.门静脉高压性胃病。
(二)胆石症 肝硬化患者胆结石发生率增高。
(三)感染
1.自发性细菌性腹膜炎 肝硬化患者出现腹水后容易导致该病,致病菌多为革兰阴性杆菌。
2.胆道感染 胆囊及肝外胆管结石所致的胆道梗阻或不全梗阻常伴发感染,患者常有腹痛及发热,当有胆总管梗阻时,出现梗阻性黄疸,当感染进一步损伤肝功能时,可出现肝细胞性黄疸。
3.肺部、肠道及尿路感染。
(四)门静脉血栓形成或海绵样变
(五)电解质和酸碱平衡紊乱 长期钠摄入不足及利尿、大量放腹水、腹泻和继发性醛固酮增多均是导致电解质紊乱的常见原因。低钾、低氯血症与代谢性碱中毒,容易诱发肝性脑病。持续重度低钠血症(<125mmol/L)常发生在肝功C级的患者,容易引起肝肾综合征,预后较差。
(六)肝肾综合征
患者肾脏无实质性病变,由于严重门静脉高压,内脏高动力循环使体循环血流量明显减少;多种扩血管物质如前列腺素、一氧化氮、胰高血糖素、心房利钠肽、内毒素和降钙素基因相关肽等不能被肝脏灭活,引起体循环血管床扩张,肾脏血流尤其是肾皮质灌注不足,因此出现肾衰竭。临床主要表现为少尿、无尿及氮质血症。
(七)肝肺综合征
临床上主要表现为肝硬化伴呼吸困难、发绀和杵状指(趾),预后较差。
(八)原发性肝癌
(九)肝性脑病
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