肝肿大常见原因与机制-内科主治医师辅导精华

内科主治医师考试复习，怎样学习才能异军突起？如何看书才能事半功倍？医学教育网编辑整理的一些知识点，希望对考生们有所帮助。

一、概念

正常成人肝脏上界由叩诊确定，一般在右锁骨中线第五肋间隙，而其下缘不能触及。腹壁松弛或瘦长体型者肝下缘可在肋弓下触及，但在1～2cm以内。在剑下，肝下缘一般在3cm以内或不超过腹上角顶至脐连线的中上1/3交界处。超过上述标准称为肝大。

二、常见原因与机制

1.常见原因

（1）感染：病毒、细菌、寄生虫等均可侵犯肝脏引起肿大，以病毒性肝炎最为常见

（2）肝硬化：各型肝硬化早期可有肿大，与脂肪浸润、再生结节形成有关。

（3）中毒性、药物性肝炎：四氯化碳、氯仿、乙醇、利福平、四环素、硫唑嘌呤等；

（4）淤血：充血性心力衰竭、心包炎、心肌病、三尖瓣狭窄或关闭不全等。

（5）代谢异常：脂肪肝、肝豆状核变性、肝淀粉样变等。

（6）肿瘤：肝细胞癌、胆管细胞癌、肝转移癌等均可使肝肿大。

（7）血液病：白血病、多发性骨髓瘤、真性红细胞增多症等。

2.肝肿大的临床表现

（1）肝肿大的程度

轻度肿大见于病毒性、中毒性肝炎、早期肝硬化；

中度肿大见于细菌性肝脓肿、血吸虫病、淤血性肝肿大、肝外胆管阻塞等；

重度肿大则见于肿癌、血吸虫病、原发性胆汁性肝硬化和多囊肝等。

进行性增大要考虑肿瘤，亦可能为感染所致，间歇性肿大多与淤血有关。

（2）肝脏的质地

质软如指压口唇的硬度，见于急性肝炎、伤寒、败血症等；急

质中如指压鼻尖的硬度，见于慢性肝炎、酒精性肝硬化、胆汁淤积性肝肿大等；慢

硬如指压骨和石块的硬度，见于肝癌。很慢

（3）肝脏的表面情况

炎症性、充血性、淤胆性肝肿大、肝表面光滑；

肝癌、结节性肝硬化、肝囊肿表面多呈结节状甚至凹凸不平。

（4）肝脏触痛

见于急性、亚急性的炎症性、充血性及淤胆性肝肿大，局限性压痛和叩击痛常见于肝脓肿、肝癌。

（5）伴随症状和体征伴随症状

伴黄疸者，可根据黄疸的性质如溶血性、肝实质和梗阻性确定诊断；

伴肝区疼痛见于炎症、淤血、淤胆及肿瘤浸润；

伴蜘蛛痣、肝掌多见于慢性肝炎、肝硬化；

伴腹水则多见于各型肝硬化、肝癌、急性和亚急性肝坏死等；

伴脾大亦见于各型肝硬化、门脉高压、寄生虫病和血液病等；

伴寒战、高热者见于肝脓肿、胆道感染、全身疾病累及肝脏等。

三、肝肿大的鉴别诊断

（1）各型肝炎

急、慢性病毒性肝炎是肝大最常见原因。药物或中毒性肝炎、传染性单核细胞增多症、血吸虫病、华支睾吸虫病等亦可有类似病毒肝炎表现，应注意区别。这些疾病一般肝功损害不重，转氨酶升高不突出。

（2）肝硬化

虽然后期肝脏缩小，早期可以肿大尤其剑突下常可触及，其质地、形态极度有助于诊断，肝硬而脾大，结合可能伴随的黄疸、腹水等表现，以及肝功能、影像学改变诊断不难。

（3）肝脏肿瘤

肝脏肿瘤以癌肿居多，我国以原发性肝癌为多见，患者多在肝炎、肝硬化基础上发生，肝大而有疼痛，质硬如石，表面结节状，早期诊断的关键是对癌前疾病的追踪，动态的AFP检测及影像学检查。继发性肝癌的原发灶多在胃肠道和生殖道，肝大明显而疼痛和肝功损害不突出。原发灶的搜索，B型超声与CT检查有助确诊。

（4）肝脓肿

阿米巴肝炎与肝脓肿、细菌性肝脓肿均有明显全身症状，肝区疼痛、压痛、叩痛明显，X线检查常有膈肌抬高、活动受限，上述其他影像检查如B型超声、CT更有助诊断。肝穿抽脓尚有立竿见影治疗价值。