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初级护师资格考试:《答疑周刊》第13期

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  【外科护理学】乳癌术后导致患侧上肢水肿不正确的因素是

  A.患侧腋窝淋巴结切除

  B.头静脉被结扎

  C.腋静脉栓塞

  D.局部积液

  E.术后24小时患肢制动

  学员提问:老师请问答案E为什么是错误的?

  【答案及解析】本题选E。

  (1)最普遍的原因是上臂内侧的淋巴管在手术中遭到了破坏。乳腺癌根治术,包括清扫腋窝淋巴结群,使腋下至上臂内侧的淋巴管不可避免地被破坏,淋巴引流不畅。

  (2)腋静脉在包扎伤口时受压。为了使腋窝处伤口尽快愈合,一般术后包扎伤口时,均在腋窝处垫以敷料,以增加压力,因此腋静脉或多或少地都会受压,使上肢回流受阻。

  (3)如果患者较肥胖,腋下有广泛转移,手术切口将延长至上臂,头静脉被结扎,造成较难恢复的水肿。

  (4)术后上臂活动过迟。术后及早地、力所能及地、有计划、有步骤地进行上肢功能康复锻炼,可以促进上肢静脉血液、淋巴回流及循环,反之,则淋巴管的再生迟缓,水肿持续时间较长。

  (5)腋窝长期积液、轻度感染。因伤口处理不当或其他原因造成腋窝伤口不愈合,长期积液,或并发轻度感染,都会使残留淋巴管进一步被破坏,如果反复感染,甚至会造成锁骨下或腋静脉阻塞,导致重度水肿的发生。

  (6)术后上臂、锁骨上下及腋窝部的复发及转移。这些部位的复发和转移,会造成局部静脉及淋巴管的压迫性回流障碍,常形成进行性加重、不可逆性水肿。

  (7)术前或术后放疗。无论术前或术后放疗都会造成放射野内的静脉闭塞,淋巴管破坏,还会因局部肌肉纤维化压迫静脉和淋巴管,影响上肢回流及上肢功能。

  根据以上提供的解析便可得出答案E是错误的。

  【内科护理学】支气管呼吸音分布位置为

  A.分布在胸前上部,腋下及肩胛间区下部,吸气时间长于呼气时间

  B.分布在胸骨左缘第2肋间,呼气时间长于吸气时间

  C.分布在左侧第3~4肋间,吸气时间长于呼气时间

  D.分布在喉部、胸骨上窝、背部第6~7颈椎、第l胸椎附近,呼气时间长于口及气时间

  E.分布在胸骨角附近.吸气时间等于呼气时间

  学员提问:老师请详细解释一下正常呼吸音的分布位置?

  【答案及解析】本题选D。

  正常的呼吸音包括肺泡呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音,肺泡呼吸音分布在胸前上部,腋下及肩胛问区下部,吸气时间长于呼气时间;支气管呼吸音分布在喉部、胸骨上窝、背部第6~7颈椎、第l胸椎附近,呼气时间长于吸气时间;支气管肺泡呼吸音分布在胸骨角附近及肩胛间区上部第3 、4胸椎水平,呼气时间等于吸气时间。

  【外科护理学】患者男性,50岁。上腹不适.食欲不振三个月。一个月来出现黄疸进行性加重。有体重减轻,全身明显黄染,肝未触及,深吸气时可触到肿大胆囊底部,无触痛。化验血胆红素l5mg/dl,尿检胆红素阳性。最可能是

  A.肝炎

  B.胆石症

  C.胰头癌

  D.慢性胰腺炎

  E.肝癌

  学员提问:请老师详细介绍胰头癌的临床常见表现及临床辅助的检查。

  【答案及解析】本题选C。

  胰头癌最常见的临床表现为腹痛、黄疸和消瘦。

  (1)上腹痛和上腹饱胀不适:是常见的首发症状。

  (2)黄疸:是胰头癌的最主要的症状和体征。黄疸出现的早晚与癌肿在胰头的部位有关,靠近胆总管区出现黄疸较早,远离胆总管者黄疸出现较晚。大部分病人出现黄疸时已属中晚期,黄疸呈进行性加重,伴皮肤瘙痒,但部分病人可无瘙痒。黄疸时间长者可有出血倾向。胆道完全梗阻,黄疸深,大便呈陶土色;深度黄染时,大便表面又被染成浅黄色。体格检查:可见巩膜及皮肤黄染、肝大,大部分病人胆囊肿大。

  (3)消瘦和乏力:患者初期即有消瘦、乏力、体重下降,其与饮食减少、消化不良、睡眠不足和癌肿消耗等有关。

  (4)消化道症状:如食欲不振、腹胀、消化不良、腹泻或便秘。部分病人可有恶心、呕吐。晚期癌肿侵及十二指肠可出现上消化道梗阻或消化道出血。

  (5)其他:部分病人患病早期表现为轻度糖尿病症状,血糖增高、尿糖阳性。胰头癌致胆道梗阻多无胆道感染,少数病人可合并胆道感染,寒战高热易与胆石症相混淆。晚期病人偶可扪及上腹肿块,质硬且固定,可有腹水。

  临床诊断

  1.40~70岁的病人多见,男性多于女性。

  2.早期无特异症状,常见的症状有上腹隐痛、钝痛、胀痛和上腹部不适,可长期存在,夜间更明显。

  3.晚期因侵犯腹腔神经丛,腹痛可加剧,呈顽固性,可伴背痛,止痛药往往效果不明显。

  4.黄疸是胰头癌较早出现的症状之一,呈进行性加深,全身瘙痒,大便色浅,尿色渐深。

  5.病人可出现腹胀、食欲缺乏、消化不良、恶心呕吐等消化道症状,常有消瘦、乏力。

  辅助检查

  (一)实验室检查

  血清胆红素明显升高,有时可超过342μmol/L,其中以直接胆红素升高为主。血碱性磷酸酶值升高亦很显著。尿胆红素试验呈阳性或强阳性。血淀粉酶测定,在少数早期胰腺癌因胰管梗阻可有一过性升高;后期胰腺组织萎缩,血淀粉酶值不会有变化。胰腺癌患者可能有空腹血糖升高、糖耐量试验阳性率高。癌胚抗原(CEA)测定,约70%胰腺癌患者可升高,但亦无特异性。消化道肿瘤相关抗原CA19-9被认为是诊断胰腺癌的指标。

  (二)B超

  胰腺癌的直接影像可见到低回声的肿瘤,间接的所见往往成为发现小胰癌的线索,如扩张的胰管、胆管等。

  (三)CT

  CT可以显示胰腺肿块的正确位置、大小及其与周围血管的关系,但<2cm的胰腺肿块约1/3不能被发现。影像学检查,除外费用昂贵的因素,CT扫描应该列为目前诊断胰腺癌的主要方法。胰腺癌的CT图像表现为:①胰腺肿块呈普遍性或局限性肿块,肿块中心可有不规则的轮廓模糊的低密度区,若低密度区较大,可为肿瘤坏死或液化表现;②癌肿侵入或压迫胆管或胰管时可使其扩张;③癌肿可侵及胰背脂肪层及包绕肠系膜上血管或下腔静脉。

  胰头癌的病灶显示:大量文献表明,胰腺为拥有丰富血管的脏器,CT增强时强化明显,而胰腺癌多为相对少血管的肿块,平扫时胰腺与胰腺癌密度差较小,为等密度或略低密度,出现坏死时可表现为低密度或低等密度混杂肿块,形态和边界均不清楚;增强早期(动脉期)胰腺即有明显强化而癌组织增强较不明显,呈相对低密度,则肿块大小、形态和边缘浸润情况可清楚显示;但到了实质期两者密度缩小,肿块显示明显不如前。因此,对于胰腺的常规CT扫描,仍应强调团注法薄层动态增强扫描。

  (四)磁共振成像(MRI)

  MRI可显示胰腺轮廓异常,根据T1加权像的信号高低,可以判断早期局部侵犯和转移,对判断胰腺癌,尤其是局限在胰腺内的小胰癌以及有无胰周扩散和血管侵犯方面,MRI优于CT扫描,是胰腺癌手术重点前预测的较好方法,但缺点是价格昂贵。

  (五)内镜逆行胰胆管造影(ERCP)

  ERCP能同时显示胰管、胆管和壶腹部,对不明原因的阻塞性黄疸很有价值,此外还能直接观察十二指肠乳头,并收集胰液作细胞学检查。胰腺癌的ERCP影像所见为:主胰管不规则性狭窄、梗阻,其末端呈鼠尾状截断影;主胰管侧支破坏、断裂、稀疏和移位;造影剂外溢入肿瘤区;胆总管可有包绕狭窄和梗阻表现,如同时有胰管的狭窄和梗阻,则呈“双管征”。

  (六)胃肠钡餐检查(GI)

  常见的GI对胰腺癌的诊断价值有限。在胰头癌晚期,可有十二指肠圈扩大或十二指肠呈反“3”形改变,低张GI检查使十二指肠平滑肌松弛、蠕动减少,从而利于观察十二指肠粘膜的变化,如纹理紊乱、粘膜中断、壁僵硬等。

  (七)细胞学检查

  主要诊断作用在于晚期不能手术的病人,可以明确诊断。

  【儿科护理学】6岁男童,2周前有上呼吸道感染,近2日晨起出现眼睑水肿,浓茶色尿。以急性肾小球肾炎收入院。1日后测得该患儿血压120/80mmHg,24小时尿量400ml,尿蛋白++,此时应当注意预防哪种严重并发症

  A.严重水肿

  B.大量蛋白尿

  C.低蛋白血症

  D.高血压脑病

  E.急性肾功能衰竭

  学员提问:答案为什么是D?又没有血压高?

  【答案及解析】本题选D。

  儿童高血压诊断标准尚不统一,通常认为高于该年龄组血压百分位数值,或高于平均值加二个标准差。如新生儿大于12.0/8.0kPa(90/60mmHg),婴幼儿大于13.3/8.0kPa(100/60mm Hg),学龄前儿童大于14.7/9.33kPa(110/70mmHg),学龄期儿童大于14.7/10.7kPa(110/ 80mmHg)。

  题干中6岁患儿血压120/80mmHg,综合解析所得出该患儿属于高血压。故答案选择D。

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