把病人“包”给护士
2011-03-01 13:55 来源：医学教育网
许多医院管理者称今年为“护理年”。年初卫生部启动优质护理服务示范工程后，多家医院都在改善临床护理服务上有所动作，患者满意度明显提升。出席日前召开的全国优质护理服务示范工程重点联系医院培训班的与会代表认为，护理质量要持续改进，在诸多科学有效的管理手段中，实行护理责任包干是“牛鼻子”。
病人有了明确照护人
让护士“包病人”进行护理，是今年优质护理服务示范工程中的一项重点内容。实际上，责任制护理的概念早在上世纪90年代就与整体护理一起出现了。据中国医院协会副会长陈晓红介绍，责任制护理强调护士对病人实施完整连续的照顾，即责任护士对其“承包”的病人全面负责，包括生活照顾、病情观察、治疗、康复、健康指导等。
然而，真正将这种管理制度实行下来的医院并不多。陈晓红说，目前我国还有许多医院的护理管理是功能护理制。“这种护理模式是流水线式的。管打针的护士不管发药，管发药的不管备皮。护士不清楚发的药患者服了没有、服药后有什么反应。患者有问题不清楚也不知道该找谁问。”
在北京大学人民医院护理部主任徐国英看来，责任包干制能够有效解决这些问题。去年4月，该院在急诊抢救区试点“包床到护”，让每位护士承包4名病人，病人的打针吃药、吃喝拉撒等所有护理内容全部都由这名护士承担。徐国英说，急诊抢救区是院里病人死亡发生率最高的地方，因此风险也很高，但从实施责任制开始到现在近一年的时间里，急诊抢救区没有因为护理发生过纠纷医学教，育网|搜集整理。
徐国英告诉记者，责任包干后，病人在医院里有了明确的照护人。液体快滴完时护士不用叫就来了；检查结果一出来，护士会马上送到病人床前；病人第二天要做手术，护士会主动来交代注意事项。另外，这种明确的对应关系对保证患者安全也更有利。徐国英向记者举了个例子，一名责任护士在给她的病人做治疗性护理时，发现这些药不应该在当天用于该病人，她找到医生询问，发现是医生下错了医嘱，幸免了一次差错。
护理责任包干制的实施还理顺了一些医院内部的管理和流程。一些实行责任制护理医院的科主任反映，分工方式改变后，管床医生知道哪个病人有情况该找谁了，医护之间更直接、更密切的联系有利于临床诊疗方案的落实和全面、动态地了解患者的病情。
“包病人”有两种方式
将责任制护理与功能制护理模式相比较，改变最多的是护士的分工方式。要怎么分工才合理？
有些医院采用了“最彻底的”责任包干形式——由一名护士“承包”一定数量的病人。在中国医科大学附属盛京医院，试点病房成立之初，护理部首先对病房内不同护理级别的患者每日所需的护理服务工时进行了测量。比如，该院经过测算得出，在白天，平均每位胰腺、甲状腺外科Ⅰ级护理的病人需要的护理小时数是1.77小时/天，Ⅱ级护理病人需要0.61小时/天。这样，每名护士每天可以负责4名Ⅰ级护理的病人、11名Ⅱ级护理的病人。有了这个数据，再结合每名护士的能力大小，就可以定下来每名护士能够负责的病人数了。
盛京医院护理部主任范玲告诉记者，让护士单独负责病人的整体护理，需要护士有较强的专业水平，提供多维度的服务。从去年开始，该院选拔了一批护理骨干接受健康教育心理咨询师、饮食营养指导师、用药护理指导师3个专科的专业化培训。这些人全部身处责任护士岗位，除了承担生活护理和治疗性护理外，还要指导和帮助病人疏导心情，并提供营养和用药咨询。
北京天坛医院则是让几名不同级别的护士组成小组，共同为病人服务。据了解，根据患者病情轻重程度，该院每个护理责任小组负责6名～16名患者，责任小组由2名～4名护士组成，每位护士根据患者治疗量和护理量完成2名～4名患者的护理。
天坛医院神外五病房护士长袁巧玲告诉记者，每个责任小组都有一个组长，组长每天早晨会在病房里向病人介绍自己，病人有任何问题都能找她。小组里每个护士的岗位职责都是明确的，护士之间强调互相合作，“为病人输血时，两名护士可以一起核对、共同完成”。袁巧玲说，责任包干更加明确了每个人的工作内容，护士的人力资源运用得到了优化。试点之初，护理部给病房配备了24名护士；一个月后，袁巧玲主动还给了护理部一个人。
天津市第三中心医院从2005年开始实行责任小组包干护理，并实行护理垂直管理，护理部可以动态调配护士。该院依据危重患者数量和护理工作量，将病区分为三类：一类科室病情危重、自理能力差的病人较多，比如神经科；二类科室的病人病情较重、大手术患者多，比如肝胆科、普外科；三类科室的病人病情相对稳定，比如妇科。根据病人的实际需要，护理部给一类科室的责任小组配备了更多高层级的护士，以满足危重病人的护理需求。
天津市第三中心医院护理部主任田丽说，该院的护理责任小组由不同层级的护士组成，不同级别的护士间护理责任、难度和资质不同。但分层不等于分等，不能让低年资护士只做简单的生活照顾，而是要在老护士的指导、带领下尽快成长。资深的护士也要承担病人的生活护理，而且还要承担危重病人的生活护理。
要给护士适当激励
“护士管10名病人和管6名病人，拿到的奖金数肯定不一样。”范玲说，该院根据工作量统计软件的计算，在护理绩效分配时结合了科室工作量、责任护士管床数量、患者满意度评价、质量安全检查得分以及岗位系数等多方面因素。
采访中，不少护理管理者对记者表示，临床护士的行为取向在很大程度上受到管理这根指挥棒的影响。在工作量考核没有量化指标的情况下，护士肯定不愿意值夜班，而更愿意到门诊这种工作不忙、压力不大、收入不低的“三不”岗位去。只有实行责任包干，将护士的奖金与承包的病人数、护理的难易程度、病人的满意度等结合起来，才能真正体现高责任、高风险、高报酬。
除了物质奖励，不少医院为了提升护士的工作积极性，还在改革排班方式上动起了脑筋。徐国英说，过去排班很少考虑护士意愿，有的班倒得很勤。比如小夜班要从18时上到第二天凌晨2时，下班后护士没法回家只能睡在医院里，而第三天凌晨2时又要来接班。家住得远的护士，一来一回需要近4个小时，两天加起来消耗在路上的时间近8个小时。现在医院淘汰了这种缺少人情味的排班方式，在不影响病人安全的情况下更加关注护士的满意度，有的试点病房护士长排出了10套方案供护士选择，最终决定的方案有超过六成护士表示满意。
范玲说，提升护士的职业价值感、自豪感和荣誉感，有时候比物质奖励还要有效。要尊重护士，医院要为护士提供更多培训和提高专业水平的机会，使她们的能力能够得到发挥。
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