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护士资格考试重点:慢性心功能不全

  慢性心力衰竭是护士资格考试经常考到的知识点,医学教育网搜集整理相关知识点,现总结如下:

  慢性心力衰竭是指在静脉回流正常的情况下,由于原发性心脏损害引起心排血量逐渐下降,不能满足组织代谢需要的一种病理生理状态,临床上以肺循环和(或)体循环瘀血为主要特征。

  (一)病因

  1.基本病因

  (1)原发性心肌损害:心肌收缩力下降 冠心病、心肌炎

  (2)心室负荷过重: 容量负荷、压力负荷

  2.诱因

  (1)感染:呼吸道感染是最常见、最重要的诱因。

  (2)心律失常:各种类型的快速性心律失常及严重房室传导阻滞。

  (3)过度劳累或情绪激动。

  (4)妊娠及分娩:可加重心脏负担。

  (5)合并甲状腺功能亢进、中重度贫血等疾病。

  (6)水、电解质紊乱:如摄人钠盐过多,静脉输入液体过多过快等。

  (7)其他:如不恰当停用洋地黄类药物或降压药,气候急剧变化等。

  (二)临床表现

  1. 左心衰竭 肺循环淤血

  (1)症状:

  1)呼吸困难:为左心衰竭最早出现、最典型的表现。开始为劳力性呼吸困难,休息后可缓解。随着肺瘀血日益加重,较轻体力活动时即可出现呼吸困难,严重者可出现端坐呼吸。有些病人还可出现夜间阵发性呼吸困难,并可能伴有心源性哮喘。

  2)咳嗽、咳痰:咳嗽亦为左心衰竭的早期症状,常在夜间发生并伴有呼吸困难,坐位时可减轻或消失。咳嗽常伴咳白色泡沫痰或粉红医学,教育网收集整理色泡沫痰。

  3)低心排量症状:由于心、脑、肾等脏器组织灌注不足,可有乏力、头晕、失眠、尿少、发绀、心悸等表现。

  (2)体征:

  1)心脏:左心室增大,心率加快,心尖部可闻及舒张期奔马律。

  2)肺:两肺底部可闻及湿罗音,罗音分布可随体位而改变,有时伴哮鸣音。

  2.右心衰竭 其临床表现主要由体循环静脉瘀血所致。

  (1)症状:胃肠道症状。

  由于胃肠道瘀血病人常有食欲不振、恶心、呕吐、腹痛等;肝脏瘀血、肿大可产生腹部胀满感;另外由于有效循环血量减少使肾血流量减少,可有尿少等表现。

  (2)体征:

  1)颈静脉怒张及肝颈静脉回流征阳性。

  2)肝脏肿大及压痛:是右心衰竭的重要表现之一。长期肝脏瘀血最终可导致心源性肝硬化。

  3)水肿:是右心衰竭较晚期的表现。以身体下垂部位的凹陷性水肿为特点,能起床活动者水肿从两足、踝及胫部开始,卧床病人从腰、骶部开始。严重右心衰竭者可出现全身水肿,并伴有胸、腹水。

  4)发绀:口唇、甲床、鼻尖、耳廓等末梢组织最明显。

  5)右心室增大:剑突下可见明显心脏搏动。

  3.全心衰竭 全医学,教育网收集整理心衰竭病人常同时存在左心衰和右心衰的临床表现,也可以某一侧心力衰竭表现为主。右心衰的出现常可使左心衰的肺瘀血表现得到缓解或减轻。

  (三)有关检查

  1.X线检查显示心脏大小,肺纹理增加。

  2.超声心动图了解心室收缩和舒张功能。

  3.有创性血流动力学检查:漂浮导管监测血流动力学,直接反映左心功能。

  (四)处理原则 强心、利尿、扩血管

  1.减轻心脏负荷

  (1)休息:可降低心脏的负荷,是心衰时的一种基本治疗方法。病情好转后应鼓励病人尽早做适量的活动。

  (2)饮食:宜采用低钠饮食,以减少水钠潴留,降低心脏前负荷。由于心衰常使用利尿剂,有强大的排钠功能,故限钠不顺利考试严,以免发生低钠血症,但每日摄人钠量最好少于5g。

  (3)吸氧:给予2—4L/min低流量持续吸氧,以增加血氧饱和度。

  (4)利尿剂的应用:通过利尿作用排出过多的钠盐和水分,减少循环血容量,减轻心脏的前负荷而改善心脏功能。在利尿的同时,常伴有体内电解质的排出,容易出现电解质紊乱,并容易诱发心律失常、洋地黄中毒等。因此临床上应避免滥用利尿剂。常用利尿剂包括:①噻嗪类,以双氢氯噻嗪(双氢克尿噻)为代表;②袢利尿剂,以速尿为代表;③保钾利尿剂,以安体舒通为代表。噻嗪类和袢利尿剂为排钾利尿剂,主要副作用为低血钾、低血钠、低氯血症碱中毒。

  (5)血管扩张剂的应用:常用药物有:

  1)扩张小动脉为主的药物:可降低后负荷。①α受体阻滞剂,如苄胺唑啉(酚妥拉明);②血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),如卡托普利;③哌唑嗪(脉宁平)。

  2)扩张静脉为主的药物:通过减少回心血量而减低前负荷。常用药物为硝酸甘油,有舌下含服、静脉滴注、贴剂。长效制剂为二硝酸异山梨醇(消心痛)口服。

  3)同时扩张小动脉及静脉的药物:可同时降低前、后负荷。硝普钠为代表,从小剂量开始,根据病情可逐渐增加。本药易见光分解而使药效降低,故应现用现配,避光使用,且应每4小时更换液体重新配制。另外,此药不宜长期应用,以免发生氰化物中毒,肾功能衰竭者慎用。此药降压效果显著,使用时应监测血压。卡托普利(开博通)⒓5——25mg,每日3次。

  ⒉ 正性肌力药物:加强心肌收缩力 以洋地黄类药物为主。

  ⑴ 适应证:

  1)各种心脏病所致的充血性心力衰竭,对伴有心房颤动和心室率增快的心力衰竭效果优佳。

  2)室上性心动过速、心房颤动和扑动。

  ⑵禁忌证

  1)预激综合征伴心房颤动或扑动。

  2)二度或高度房室传导阻滞。

  3)病态窦房结综合征。

  4)肥厚性心肌病。

  5)洋地黄过量或中毒时属于绝对禁忌证。

  (3)使用洋地黄类药物:包括地高辛、洋地黄毒甙、毛花甙C(西地兰)、毒毛花甙K。

  (4)洋地黄类药物的毒性反应及其处理:由于洋地黄的治疗量与中毒量很接近,容易发生中毒。特别是在心肌严重损害(急性心肌梗死、急性心肌炎等)、低血钾、严重缺氧(肺源性心脏病等)、肝肾功能减退、老年人等使用时更容易发生中毒。

  1)毒性反应主要表现:

  胃肠道反应:表现恶心、呕吐、食欲不振等。

  神经系统反应:为头痛、头晕、视力模糊、黄绿视等。

  心脏方面反应:可出现各种心律失常,最多见为室性早搏(甚至二联律),其他如室上性心动过速伴房室传导阻滞、窦性心动过缓、房室传导阻滞等。

  2)洋地黄毒性反应的处理措施:

  停用洋地黄类药物。

  停用排钾利尿剂并补充钾盐,可口服或静脉滴注氯化钾。

  纠正心律失常,单发期前收缩、工度房室传导阻滞、心房颤动伴缓慢心室率等,一般停药后可自行消失。如为快速心律失常可用苯妥英钠或利多卡因,电复律一般应禁用,缓慢性心律失常者可用阿托品0.5~10mg皮下或静脉注射。

  其他正性肌力药物:如β受体激动剂,常用的有多巴胺、多巴酚丁胺。

  3.防治各种诱发心力衰竭的因素。

  4.治疗原有心血管疾病,如冠心病病人应积极改善冠状动脉供血;高血压病人应控制血压;心肌炎病人应控制活动性炎症等。

  (五)护理

  1.病情观察

  2.休息 休息的方式和时间应根据病人心功能情况安排。心功能Ⅰ级者应避免重体力劳动;Ⅱ级者休息应充分,可增加午睡时间及夜间睡眠时间;Ⅲ级者以卧床休息为主,但允许病人慢慢下床进行排尿、排便等活动;Ⅳ级者则需绝对卧床休息。对于长期卧床的病人应鼓励其经常变换体位,进行深呼吸和四肢主动、被动活动以防止并发症。帮助病人采取舒适体位,多数病人愿意坐位或半坐位以缓解呼吸困难。心衰病情好转后逐渐增加活动量。

  3.吸氧 遵医嘱持续低流量吸氧。

  4.饮食 应少量多餐,进食清淡、易消化的食物以免加重消化道水肿,病人每日摄盐量应少于5g/d以可口可乐饮料瓶瓶盖计,5g盐为半瓶盖)。

  5.药物护理

  (1)利尿剂:准确记录尿量,定期测体重,监测电解质变化。

  (2)洋地黄制剂:嘱病人按时、按量服药,如果漏服,则下一次不要补服,以免洋地黄过量而中毒;给药前数心率,病人心率<60次/分不能给药;询问病人不适主诉,观察病人心电图变化及血药浓度,发现洋地黄中毒表现及时通知医生,共同处理。

  (3)血管扩张剂:使用时监测病人血压。

  (4)尽量避免或减少静脉给药,输液时注意控制输液量及速度,防止加重心衰。

  6.输液皮肤护理

  (六)健康教育

  1.积极治疗原发病。

  2.应注意避免引起心力衰竭的诱因,如过度劳累、过度激动、感染尤其呼吸道感染、钠盐摄人过多等。

  3.根据心功能情况合理安排活动和休息。

  4.洋地黄治疗病人的指导。

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