护理记录中的问题及对策
2011-03-08 14:44 来源：医学教育网
体温单记录主要存在病人随意外出、拒测体温等现象，护士真实记录体温，存在“医保”拒报的问题，病人与医院发生冲突的机会增多。有的住院病人自认为生命体征正常，拒绝测体温，护士描绘体温出现空缺或护士自编，记录的真实性没有了。为此我们要求护士体温单描绘必须真实，对上述存在的问题，护士有责任对病人进行说服、劝告，指出危害性，而不能主观地描绘一个虚假数值，应在相应的体温单做空项处理，并在护理记录单上真实记录。
护理记录单
一是护士对主观与客观的判断有混淆。如果是病人的主观感受，必须注明“患者主诉……”。例如：病人出现辱骂护士、随便倾倒东西等现象，护士书写为“患者精神异常”，这是护士的主观判断，为错误的记录，护士应把病人的异常表现真实记录。例如：“病人血压偏高”为主观记录，护士应描述血压的测量数值为宜。
二是把医嘱内容全部转抄在护理记录单上，过于繁琐。
三是抄袭医疗记录。护士担心护理记录与医疗记录不符会给自己引起麻烦。例如：护理记录单出现“患者两肺湿罗音，右下肺哮鸣音”。这说明护士对护理记录是护士对病人病情变化的客观记录缺乏认识。
四是护士动态观察病情描述不准确。例如：在术后护理记录单中，白班描述“患者本班无尿”，晨会交班时尿量为800ml，护理记录单上未记录病人何时排尿？是自行排出？还是诱导排出？还是导尿？护士应详细描写。
五是护理记录单书写的时间与病情变化的时间未加区分，护理记录的及时性反映不出来。例如：日期11-26，时间7pm，病情记录病人诉腹痛剧烈，精神处于极度兴奋……
病人主诉腹痛的时间未描述，可认为是晚7点，但7pm为记录时间，未体现记录病情变化到分钟的要求。
六是“量”的概念不具体，记录缺少对护理措施及效果的评价。例如：“病人咳嗽，痰粘不易咳出，于9pm行雾化吸入—次，排出少量粘痰”。此记录应把“痰量”“痰色”写出来，是否给予了拍背等辅助手段应给予真实记录。
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