关于原发性肺结核，下列哪项正确

A.好发生于双肺锁骨上下

B.多发生明显结核中毒症状

C.极少发生血行播散

D.原发灶及淋巴结不会发生干酪坏死

E.肺门或纵隔淋巴结结核较原发综合征更为常见

【正确答案】E

【提问】原发性肺结核和继发性肺结核鉴别点有哪些？怎么分类？临床特点、X线表现有什么不同？

【回答】您好！您的问题答复如下：

原发性肺结核为原发结核感染所引起的病症，包括原发综合征及胸内淋巴结结核，在X线上呈现肺部原发灶-引流淋巴管炎-肺门或纵隔淋巴结的结核性炎症的三者组合。

原发性肺结核多见于儿童，青年和成人有时也可见。肺部原发灶好发于上叶下部和下叶上部或中部靠肺的边缘部位。大多数肺部原发病灶、淋巴管炎和淋巴结炎较轻并可自愈，少数由于机体免疫力低下或结核分枝杆菌毒力强、数量大及机体剧烈变态反应，发展为原发性肺结核病。胸内淋巴结结核包括纵隔、气管旁淋巴结、支气管隆突部位淋巴结和肺门部位各组淋巴结，淋巴结肿大儿童较成人明显医学教育`网搜集整理。

继发性肺结核是在原发综合征痊愈后，再次感染结核杆菌所致。包括局灶型肺结核、浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核、干酪性肺炎、肺结核球。多见于成人，故又称成人型肺结核。少数10岁以上儿童亦可发生继发性肺结核。继发性肺结核病病理变化和临床表现都比较复杂。根据其病变特点和临床经过可分以下几种类型：

一．局灶型肺结核

是继发性肺结核病的早期病变。X线示肺尖部有单个或多个结节状病灶。解剖学上病灶常定位于肺尖下2～4cm处，0.5～1cm直径大小。病灶境界清楚，有纤维包裹。镜下病变以增生为主，中央为干酪样坏死。病人常无自觉症状，多在体检时发现。属非活动性结核病。一般患者抵抗力较强，病灶常发生纤维化、钙化而痊愈。如机体抵抗力下降，可发展为浸润型肺结核。

二．浸润型肺结核

是临床上最常见的活动性、继发性肺结核。多由局灶型肺结核发展而来。 右上肺浸润型肺结核

X线示锁骨下可见边缘模糊的云絮状阴影。病变以渗出为主，中央有干酪样坏死，病灶周围有炎症包绕。病人常有低热、疲乏、盗汗、咳嗽等症状。如及早发现，合理治疗，渗出性病变可吸收；增生、坏死性病变，可通过纤维化、钙化而愈合。如病变继续发展，干酪样坏死扩大(浸润进展)，坏死物液化后经支气管排出，局部形成急性空洞，洞壁坏死层内含大量结核杆菌，经支气管播散，可引起干酪性肺炎(溶解播散)。急性空洞一般易愈合。经适当治疗后，洞壁肉芽组织增生，洞腔逐渐缩小，闭合，最后形成瘢痕组织而愈合；也可通过空洞塌陷，形成条索状瘢痕而愈合。如果急性空洞经久不愈，则可发展为慢性纤维空洞性肺结核。

三．慢性纤维空洞型肺结核

该型病变有以下特点：①肺内有一个或多个厚壁空洞。多位于肺上叶，大小不一，不规则。壁厚可达1cm以上。镜下洞壁分三层：内层为干酪样坏死物，其中有大量结核杆菌；中层为结核性肉芽组织；外层为纤维结缔组织；②同侧或对侧肺组织，特别是肺小叶可见由支气管播散引起的很多新旧不一、大小不等，病变类型不同的病灶。愈往下愈新鲜；③后期肺组织严重破坏，广泛纤维化、胸膜增厚并与胸壁粘连，使肺体积缩小、变形，严重影响肺功能，甚至使肺功能丧失。

四．干酪性肺炎

干酪性肺炎可由浸润型肺结核恶化进展而来，也可由急、慢性空洞内的细菌经支气管播散所致。镜下主要为大片干酪样坏死灶。肺泡腔内有大量浆液纤维蛋白性渗出物。根据病灶范围的大小分小叶性和大叶性干酪性肺炎。此型结核病病情危重。

五．结核球

又称结核瘤(tuberculoma)。结核球是直径2～5cm，有纤维包裹的孤立的境界分明的干酪样坏死灶。多为单个，也可多个，常位于肺上叶。X片上有时很难与周围型肺癌相鉴别。结核球可来自：①浸润型肺结核的干酪样坏死灶纤维包裹；②结核空洞引流支气管阻塞，空洞由干酪样坏死物填充；或③多个结核病灶融合。结核球由于其纤维包膜的存在，抗痨药不易发挥作用，且有恶化进展的可能。X片上有时需与肺癌鉴别，因此临床上多采取手术切除。

六．结核性胸膜炎

结核性胸膜炎不属于继发性肺结核的范畴。本病是由结核杆菌及其代谢产物侵犯胸膜而引起的一种特异性胸膜炎症。可由肺部结核病灶直接蔓延，也可由肺外结核病灶经淋巴、血行播散到胸膜所致。根据病变性质可分干性和湿性两种，以湿性结核性胸膜炎为常见。湿性结核性胸膜炎又称渗出性结核性胸膜炎，多见于年青人。病变主要为浆液纤维素性炎。一般经适当治疗可吸收，如渗出物中纤维素较多，不易吸收，则可因机化而使胸膜增厚粘连。干性结核性胸膜炎又称增殖性结核性胸膜炎。是由肺膜下结核病灶直接蔓延到胸膜所致。常发生于肺尖。病变多为局限性，以增生性改变为主。一般通过纤维化而愈合。

【追问】解释一下吧

【回答】您好！您的问题答复如下：

好发生于双肺锁骨上下，是继发性肺结核的表现，不是原发性肺结核，故A错。

原发性肺结核多数患者无症状，或仅有轻微类似感冒症状。故B错。

结核菌是容易血行播散的，故C错误。

原发灶及淋巴结是会发生干酪坏死的，故D错。

原发型肺结核其实包括肺门淋巴结核及原发综合征，而前者是最多见的，故E答案正确。

原发综合征：肺的原发病灶、淋巴管炎和肺门淋巴结结核称为原发综合征，X线呈哑铃状阴影，临床上症状和体征多不明显。

★问题所属科目：临床执业医师---呼吸系统