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流感样病例调查一览表

调查单位/地址: 联系人: 联系电话:

编号 姓名 性别 年龄 部门/班级/车间 联系
电话
发病
日期
临床症状及检查 过去一年是否接种流感疫苗 是否接触过病死禽畜 是否接触类似病例 是否采样 备注
最高体温(℃) 咳嗽 咽痛
                             
                             
                             
                             
                             
                             
                             
                             

注:接触类似病例:指病前7日内接触流感样病人医学|教育网整理;接触病、死禽:是指病前7日内病、死禽、畜及其分泌、排泄物接触史。

调查员: 调查日期: 年 月 日

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