流感样病例暴发疫情相关信息登记表：
□ 初次报告 □ 进程报告 □ 结案报告
报告单位： 疾病预防控制中心
报告时间： 年 月 日
事件类别：□ 流感样病例暴发疫情 □ 确定为流感暴发疫情 □ 排除流感暴发疫情
事件名称：事件
发生时间： 年 月 日
事件发生详细地点： 省 市 县（区）
乡（镇、街道） 村（社区、居委会）
事件发生单位：发病人数： 死亡人数： 波及人数医学|教育网整理：
采集
呼吸道
标本的病例数 |
标本得到检测的
病例数 |
流感病毒阳性的病例数 |
| 甲型 |
乙型 |
混合型
（型别/亚型） |
| A（H1N1） |
A（H3N2） |
甲型H1N1流感 |
未分亚型 |
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