| 姓 名 |
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性 别 |
男□ 女□ |
出生年月 |
年 月 |
| 民 族 |
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所学系、专业 |
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医学学历 |
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取得医学
学历时间 |
年 月 日 |
身份证号码 |
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家庭地址
及邮政编码 |
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| 联系电话 |
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| 申请级别 |
执业医师 □
执业助理医师 □ |
申请类别 |
临床 □ 口腔 □ 公共卫生□
中医 □ 中西医□ |
试用机构
名称、地
址、邮编
及登记号 |
试用机构名称医|学教育网搜集整理：
试用机构登记号：
地址、邮编：
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试用时间
（年、月、日） |
年 月 日—— 至今 |
试用期
岗位类别 |
临床 □ 口腔 □
公共卫生 □ 中医 □
中西医□ |
试用期
岗位专业 |
内科□ 外科□ 妇产科□ 儿科口 医学影像与放射科□
口腔专业□ 公卫专业□
中医专业□ 中西医专业□
其它岗位： |
试用期间工作
的基本情况 |
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| 试用期满一年的考核情况 |
试用机构
法定代表人
（签字）： |
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试用机构（公章）
年 月 日 |
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备 注
（教育、计生等系统考生由行政主管部门在本栏加具是否同意报考意见） |
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