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早产的治疗/先兆早产/难免早产/分娩的处理

早产的治疗:

1.先兆早产处理

(1)左侧卧位以提高子宫胎盘血流量,降低子宫活性,使子宫肌松弛从而减少自发性宫缩。

(2)静脉滴注平衡液500~1000ml以扩张子宫胎盘血流灌注量,减少子宫活动,按100ml/h的速度进行。

(3)在进行上述处理的同时作肛查或阴道检查,以了解子宫颈容受及扩张情况。观察1~2小时后如宫缩变稀、消失,不再复查以免刺激阴道、子宫颈,激发前列腺素及缩宫素的分泌。

通过以上处理40%~70%的患者不需其他治疗即愈。若情况不见改善,应再次肛查或阴道检查以明确是否进展至难免早产而给予相应处理。

抗早产药物:

β2肾上腺素受体激动剂(利托君、沙丁胺醇、特布他林)、硫酸镁及某些孕激素类药物(烯丙雌醇)。

2.难免早产处理

(1)药物抑制宫缩①应用条件:凡符合以下条件者可应用宫缩抑制剂以延长妊娠数天,为肾上腺皮质激素促胎肺成熟争取时间;或数周,使胎儿能继续在宫内发育生长以降低新生儿死亡率及病率:a.难免早产诊断明确;b.妊娠28周以上;c.无继续妊娠的禁忌证;d.胎儿能继续健康成长;e.子宫颈扩张≤4cm,产程尚处于潜伏期,或即将进入活跃期。②药物的选择及作用机制:按作用机制宫缩抑制剂可分为两大类:第一类:阻断或抑制释放合成宫缩物质,如乙醇、前列腺素合成酶抑制剂等;第二类:改变子宫肌对宫缩物质的反应性,如硫酸镁、β2-肾上腺能受体兴奋剂、降压药等,如不能阻止产程进展,应立即停用。目前常用的药物有以下几种:吲哚美辛(消炎痛):前列腺素有刺激子宫收缩和导致子宫颈软化容受作用,吲哚美辛可抑制前列腺素合成酶,而抑制前列腺素的合成。吲哚美辛对母体的不良反应极小,妊娠<34周时,胎儿对药物的不良反应不敏感,尤其短期用药不至于促使胎儿动脉导管提前关闭,以致肺高压、心力衰竭和死亡。硫酸镁:镁离子可与钙离子竞争进入肌质网,并可直接作用于肌细胞,使肌细胞膜的电位差降低而不产生肌肉收缩,抑制作用与剂量有关,血清镁浓度为2~4mmol/L(4~8mEq/L)时,可完全抑制子宫肌的自然收缩和缩宫素引起的宫缩。滴注过程中,密切注意镁中毒症状监护孕妇呼吸、膝反射及尿量。如出现呕吐潮热等不良反应,适当调节滴速。若宫缩一度消失后再现可重复应用。有严重心肌损害、传导阻滞、肾功能损害者禁用。此外,应避免与其他呼吸抑制药物同用。β2-肾上腺素能受体兴奋剂:β2-受体主要在子宫血管、支气管及横隔平滑肌内。药物直接作用于平滑肌细胞膜上的受体与相应受体结合后,激活腺苷环化酶而使平滑肌细胞中的环磷酸腺苷(cAMP)含量增加,抑制肌质网释放钙细胞质内钙含量减少,使子宫肌松弛而抑制宫缩。此外由于β2-受体兴奋,使血管平滑肌松弛,动脉血管扩张子宫胎盘血流量增加,亦可降低子宫活性而使子宫松弛。但该类药物有恶心、头晕、头痛,致心率加快、心律失常低血压等不良反应,并可引起高血糖、低血钾低血钙、低血镁等。钙拮抗剂:主要作用在于阻止钙离子进入细胞膜,阻止细胞内肌纤维膜释放钙及增加平滑肌中的钙逐出,使细胞质内钙含量降低,子宫肌因而松弛,这类药物中,药效最强的是硝苯地平(心痛定),舌下含服作用较快,可减弱宫缩的振幅及肌张力。但可致外周血管扩张、房室传导减慢及随后的反射性心动过速、头痛、皮肤潮热以及降低子宫胎盘血流量。

(2)药物促胎肺成熟估计早产已难以避免,应在给予产妇宫缩抑制剂的同时,肌内注射、静脉滴注或羊膜腔内注射肾上腺糖皮质激素以促胎肺成熟,而预防早产儿出现呼吸窘迫综合征,提高早产儿生存率。常用地塞米松肌内注射。

3.分娩的处理

重点在于避免创伤性分娩、新生儿窒息以及为出生后的复苏与保暖作好充分准备。

(1)吸氧。

(2)第一产程中使临产妇取左侧卧位以增加胎盘灌注量。

(3)避免应用镇静剂和镇痛剂。

(4)肌内注射维生素K110mg,以降低新生儿颅内出血发生率。

(5)进入第二产程后,适时在阴部神经阻滞麻醉下作会阴切开术,以减少盆底组织对胎头的阻力,必要时施行预防性产钳助产术,但操作须轻柔,以防损伤胎头。

4.早产儿处理

(1)出生时的处理①体位:为防新生儿的血液向胎盘逆流娩出后,使其躯体低于胎盘水平;为促使咽喉部的粘液、血液和羊水排出,先使新生儿面朝下或取头偏向一侧的仰卧位,用盐水纱布轻轻挤捏鼻腔及揩拭口腔。②清理呼吸道:在第一次呼吸前清除呼吸道内的粘液、血液和羊水至关重要。使新生儿的头部伸展,用电动负压或口衔导管吸净咽喉部液,尔后轻击足底,刺激啼哭,早产儿对子宫外生活环境的适应能力随胎龄及出生体重而异。如出生前胎盘功能良好,出生时多数能适应新环境,而在娩出后1~2分钟内开始自然呼吸。若出生时体重过低(<2000g),则其延髓中的呼吸中枢对物理和化学刺激反应性弱。此外,早产儿在娩出过程中脑部易受损伤,而发育不成熟、缺氧颅内出血等均为呼吸中枢反应性迟钝的诱因;胸廓肌肉薄弱,又不能充分维持呼吸运动,以致出生后出现肺泡扩张不全,呈肺不张状态,往往发生呼吸障碍。呈苍白窒息者应迅速气管插管,吸出气管内液后,输氧加压呼吸。出生后肺呼吸的转换越迟,以后遗留永久性中枢神经系统障碍的可能性越大。③断脐:在清理呼吸道复苏的同时,立即断脐,以减少高胆红素血症的发生而增加肝脏负担。④保温:断脐后迅速擦干全身,但不必擦去皮肤表面可起保温作用的胎脂,以暖干布包裹躯体避免散热过多医学|教育网搜集整理。

(2)出生后的处理①保暖:室温保持在24~26℃相对湿度55%~65%.体重越轻,周围环境温度应越接近早产儿体温。体重<2000g的早产儿,应置于暖箱内。体重1501~2000g者暖箱温度为30~32℃;体重1001~1500g者,暖箱温度为32~34℃。②日常护理:除每日一次在固定时间(哺乳前)测一次体重外喂奶、测体温、更换衣服与尿布等一切护理工作均在暖箱中完成,避免不必要的检查及移动。初起每2小时测腋下体温一次,于体温恒定后每4~6小时测体温一次。体温应保持在皮温36~37℃,肛温36.5~37.5℃③供氧:仅在发生青紫及呼吸困难时给予吸氧,且不宜长期使用。氧浓度以30%~40%为宜,浓度过高吸氧时间过长,易引起眼晶体后纤维组织增生,导致视力障碍。④防止低血糖:据统计出生后1天内,约半数早产儿出现低血糖。如出生后血糖值两次低于1.1mmol/L(20mg/dl)即可诊断,而须立即治疗。可静脉推注葡萄糖1g/kg,尔后以每分钟10mg/kg的速度持续滴入,待血糖稳定后再继续24小时,以后根据喂养情况逐渐减量。⑤补充维生素及铁剂:早产儿体内各种维生素贮量少,生长快而需要多,易于缺乏,故出生后应给予维生素K11~3mg和维生素C50~100mg肌内注射或静脉滴注,共2~3日。生后第3天起给口服复合维生素B半片和维生素C50mg,每日2次。生后第10天起予以浓鱼肝油滴剂,由每日1滴渐增至每日3~4滴,或维生素D315万~30万U肌内注射一次。生后1月,给予铁剂10%枸橼酸铁胺每日2ml/kg.出生体重<1500g者,生后第10天起给服维生素E每日30mg,共2~3个月。⑥喂养:出生后6小时开始母乳喂养。喂奶前,先试喂糖水1~2次。体重过低或一般情况弱者适当推迟喂奶,给予静脉补液。吮吸力差者以胃管或肠管喂养。早产儿对热能及水分的需要量有较大个体差异。多数在出生后1周内热能可按每日502.32kJ/kg(120kcal/kg)计算,水分按每日60~80ml/kg计算供应。

⑦预防感染:加强早产儿室内日常清洁消毒,严格执行隔离制度。早产儿如有感染,及时治疗。

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