消化性溃疡

（一）概念

消化性溃疡病（pepticulcerdisease）主要是指发生在胃和十二指肠球部的与胃液的消化作用有关的慢性溃疡，胃酸/胃蛋白酶的消化作用是溃疡形成的基本因素，故名。溃疡是指粘膜缺损超过粘膜肌层

胃壁分层（由内到外）：黏膜层、黏膜下层、肌层、浆膜层

（二）病因和发病机制

1、发病机制（最主要的发病机制）：幽门螺杆菌感染和服用NSAID（非甾体抗炎药）是消化性溃疡的主要病因。幽门螺杆菌也是慢性胃炎的发病机制。NSAID也急性胃炎的发病机制。

2、胃酸和胃蛋白酶：消化性溃疡的最终形成：是由于胃酸一胃蛋白酶对胃粘膜的自身消化所致（屏障的破坏）。

●注：消化性溃疡发生的决定性因素：胃酸的存在或分泌增多

3、引起胃酸分泌增多的因素有：

①壁细胞数增多，壁细胞包括三个受体：乙酰胆碱受体，组胺和H2受体，促胃液素受体。医学教育网|搜索整理

②分泌酸的驱动性增加；

③壁细胞对泌酸刺激物敏感性增加；

④对酸分泌的抑制减弱：胃酸反馈性抑制机制的失灵。正常人胃窦酸度升高至pH2.5以下时，G细胞就不能分泌促胃液素，但在部分DU患者，失去这种反馈性抑制。

●考点：壁细胞分泌盐酸，G细胞分泌胃泌素，嗜银细胞分泌生长抑素，主细胞分泌蛋白酶原，粘液细胞分泌粘液

●记忆歌决：激素色素别太酸，十五给你煮汤圆

注解：激（G细胞）素（胃泌素）色（嗜银细胞）素（生长抑素）别（壁细胞）太酸（盐酸）十五给你煮（主细胞）汤圆（蛋白酶原）

4、应激性溃疡特点：

①急性病变，多发性；

②穿透胃壁全层；

③病变散布在胃体及胃底含壁细胞丰富泌酸部位，可累计十二指肠，食管少见

④并不伴高胃酸分泌

●应激性溃疡最明显的症状：呕血和柏油样大便，可出现大出血导致休克或贫血。

鉴别：

消化性溃疡：高胃酸分泌状态。

应激性溃疡：不伴有胃酸分泌，没有高胃酸。

Curling（柯林）：烧伤引起口渴（柯林）

Cushing（库欣）：脑肿瘤、脑外伤引起需要醒过来（库欣）

（三）病理改变

部位：胃溃疡（GU）好发于胃小弯，胃角；

十二指肠溃疡（DU）好发于球前壁多见。

●记忆歌诀：胃窦小弯易溃疡（胃溃疡好发于胃小弯、胃窦、胃角处）

溃疡一般为单个，也可多个，呈圆形或椭圆形，直径多小于10mm，GU要比DU稍大，深至粘膜肌层以下边缘光整增厚，底部洁净，由肉芽组织构成，上面覆盖有灰白或灰黄纤维渗出物。活动性溃疡周围粘膜常有炎症水肿。溃疡深者可累及胃壁肌层甚至浆膜层，溃破血管时引起出血，穿破浆膜层时引起穿孔。

胃溃疡底部常见动脉内血栓机化，血栓形成的最主要机制是：溃疡处动脉内膜炎致内膜粗糙。

溃疡愈合时周围粘膜炎症、水肿消退，边缘上皮细胞增生覆盖溃疡面（粘膜重建），其下肉芽组织纤维化转变为瘢痕，瘢痕收缩使周围粘膜皱襞向其集中为良性溃疡，周围粘膜皱襞断裂或中断为恶性溃疡。

●粘膜皱襞向溃疡集中：良性溃疡；

●粘膜皱襞中断或者断裂：恶性溃疡。

（四）临床表现：

1、消化性溃疡特点（3性）：

1）慢性（几年或者几十年）；

2）周期性（发作与缓解交替，常有季节性：秋冬，冬春之交）；

3）●节律性：

DU：疼痛-进食-缓解（饥饿痛、夜间痛）●记忆：杜十娘饿了

GU：进食-疼痛-缓解（餐后痛）

2、上腹痛为主要症状（主要临床表现）。

●注：只要是N年的上腹部疼痛可以诊断为消化性溃疡。

（五）并发症（记住发生率）

并发症：出血、穿孔、梗阻、癌变

1、出血（●15%～25%）：

●消化性溃疡最常见的并发症是出血；

●上消化道出血最常见的病因是消化性溃疡。（注：不能选肝硬化）

（1）症状：呕血+便血

每日消化道出血50～100ml，即可出现黑便；

超过1000ml时可引起循环障碍；

在半小时内超过l500ml时可发生休克。

（2）部位：后壁

（3）诊断“金标准”：胃镜

2、穿孔（●1%～5%）：DU和GU可发生游离穿孔，引起弥漫性腹膜炎。

十二指肠（DU）：穿孔：球部前壁。

出血：后部

●记忆歌诀：前穿后出

注：消化性溃疡穿孔最好发的部位是十二指肠球部前壁（十二指肠溃疡好发于球部前壁）

胃溃疡（GU）的穿孔发生于胃小弯（胃溃疡好发于胃小弯）

主要临床表现为：突发剧烈腹痛，刀割样疼痛，持续而加剧，先出现于上腹，继之逐步延及全腹，腹壁呈板样僵直，有压痛和反跳痛，半数有气腹症，肝浊音区消失（最有价值的临床表现）部分出现休克。约l0%在穿孔时伴发出血。

●金标准：立位X线检查；

●银标准：肝浊音区消失；

●治疗原则：轻保、重补、不轻不重胃大切

手术时机：6～8小时，胃大切（化学性炎症）

超过6～8小时，修补术（化脓性炎症）

3、幽门梗阻（●2%～4%）

突出症状：呕吐，呕吐量大，可达1000-2000毫升。呕吐物为隔夜的宿食，不含胆汁。呕吐症状缓解。查体可见上腹膨隆常见蠕动波，可闻“振水音”，严重时可致可致失水和

●低氯低钾性碱中毒（胃酸吐没了，碱中毒，先低氯后低钾）。钡餐检查显示：24小时仍有钡剂存留。

●注：长期腹泻也是低氯低钾碱中毒。考试时题目出现腹泻呕吐引起的电解质紊乱只选低的，增高的全错。

（1）●最有价值的体征：振水音阳性

（2）●最有价值的检查（金标准）：胃镜

治疗：瘢痕性幽门梗阻为胃十二指肠溃疡手术的绝对适应证

高胃酸、溃疡疼痛剧烈的年轻人：●胃大部切除术（手术复杂）

低胃酸、全身状况差的老年人：胃空肠吻合术（手术简单）

幽门梗阻和胃潴留的区别：

共同点：都能看见胃型

不同点：

胃潴留：无蠕动波，肠鸣音减弱；

幽门梗阻：有蠕动波，肠鸣音亢进。

4、癌变（●小于1%）少数GU可发生癌变，DU则否。GU癌变发生于溃疡边缘，癌变率估计在1%以下。长期慢性GU病史，年龄在45岁以上，溃疡顽固不愈者应提高警惕，需进一步行胃镜检查及活检，直至溃疡完全愈合。

（六）辅助检查

1.胃镜检查及胃黏膜活组织检查：（确诊）消化性溃疡的首选方法。胃镜下溃疡多呈圆形或椭圆形，偶尔呈线状，边缘光整，底部充满灰黄色或白色渗出物，周围粘膜可有充血，水肿。愈合期可见再生上皮及皱襞向溃疡集中。

2.X线钡餐检查：有直接和间接两种：龛影是直接征象，对溃疡有直接确诊价值；局部压痛、十二指肠球部激惹和球部变形、胃大弯侧痉挛切迹均为间接征象，仅提示可能溃疡。

3.幽门螺杆菌检查方法：

侵入性检查：破坏粘膜了

（1）胃黏膜组织染色：此法检测幽门螺杆菌现正感染，阳性率高，结果准确

（2）考点：快速尿素酶试验（为侵入性检查首选）：此法简单，阳性则初步判定胃黏膜中有幽门螺杆菌

（3）幽门螺杆菌培养

非侵入性检查：

（1）考点：13C或14C尿素呼吸试验（可用于门诊检查和复查，最好）：阳性表示幽门螺杆菌正在感染，阳性率高，结果准确。口服后排出。它还是根除治疗后复查的首选方法。

●注：试题中确定不了答案，选题中出现13C或14C尿素呼吸试验就选它，正确性高。

（2）粪便幽门螺杆菌抗原检测，阳性表示幽门螺杆菌正在感染，准确性与13C或14C尿素呼吸试验相近。

（3）血清抗幽门螺杆菌体测定，阳性表示受试者感染过幽门螺杆菌，但不表示目前仍有幽门螺杆菌存在。

4.胃液分析和血清胃泌素测定，仅在疑有胃泌素瘤时做鉴别之用。