胸部损伤（气胸+血胸）

一、损伤性气胸

（一）闭合性气胸（和外界不通）

治疗：肺萎陷20%，行胸腔穿刺、闭式引流术。临床表现：急促，胸闷。

（二）开放性气胸（和外界通）

1、临床表现：最大特点：纵膈（扑动）随呼吸由健侧向原位移动，（即吸气时纵膈移向健侧；呼气时纵膈回复原位，严重时刻移向患侧）

注：吸气时，健侧低于大气压，患侧=大气压；纵膈向健侧移动。

呼气时，健侧大于大气压，患侧=大气压；纵膈向正中移动，严重的移向患侧。

2、治疗：处理原则：变开放为闭合。

用胸腔闭式引流：气体引流一般在前胸壁锁骨中线第2肋间隙；

液体引流则在腋中线和腋后线6～8肋间隙；

（三）张力性气胸（最危险的气胸也叫高压性气胸）医学|教育网搜索整理

1、临床表现：气管移向健侧，颈静脉怒张，皮下气肿。肋间隙增宽，叩诊鼓音，呼吸运动幅度减低，呼吸音消失。

典型表现：颈静脉怒张，皮下气肿——就是张力性气胸

2、急救处理：迅速穿刺、排气和降压。压力越来越高。不能用开胸探查，血胸用此法。

二、损伤性血胸（纵膈向键侧移动，不凝血）

1、病理生理：内出血——肺萎陷——纵膈向健侧移位——不凝血或凝成血块——感染——脓胸。不凝血原因去纤维化作用。

2、诊断：出血量1000mL为大量血胸；

3、进行性血胸的判断：

①脉搏持续逐渐加快、血压降低。

②虽然补充血容量血压仍不稳定；或血压升高后又下降。

③血红蛋白量、红细胞计数和学习吧比容进行性降低。

④胸腔积血的Hb和RBC与周围血相接近，且离体后迅速凝固。

⑤闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时。必须是持续的，不间断的。

⑥由于血液凝固，虽然胸穿或引流均无液体流出，但是X线检查胸腔积液影继续增大。

4、感染性血胸的判断：

①有畏寒、高热等感染的全身表现。

②抽出胸腔积血1ml，加入5ml蒸馏水，无感染呈淡红透明状，出现混浊或絮状物提示感染。

③胸腔积血无感染时红细胞白细胞计数比例应为周围血相似，即500：1，感染时白细胞显著增加，比例达100：1，可确诊为感染性血胸。

④积血涂片和细菌培养发现致病菌有助于诊断。

5、治疗：

（1）进行性血胸：及早开胸探查术。

（2）感染性血胸：及时改善胸腔引流，排尽感染性积血积脓。若效果不佳或肺复张不良，应尽早手术清除感染性积血，剥离脓性纤维膜。近年电视胸腔镜已用于凝固性血胸和感染性血胸的处理，优点多。

三、肋骨骨折

1、临表特点

（1）单根单处肋骨骨折：多见于4～7肋骨，因其长而薄。

（2）多根多处肋骨骨折：

最大特点（典型的临表）：反常呼吸。反常呼吸就是吸陷呼凸，又称为连枷胸。

（3）创伤性窒息：由胸腔内的压力骤升导致。严重胸部挤压伤所致，其发生率约占胸部伤的2%～8%.临床表现：两眼结膜充血，颈静脉怒张，前胸皮肤瘀斑

2.治疗：止痛，固定。

单根单处肋骨骨折：止痛，固定，防止并发症。

多根多处肋骨骨折：固定胸壁。小范围——包扎固定。

大范围———牵引固定。

错位大比较大的———内固定。

开放性的肋骨骨折—清创，预防感染。

注意：

1.张力性气胸诊断的依据：胸腔穿刺有高压气体。

2.气：2肋；水：6-8肋。

3.贝克三联征：也叫心包压塞三联征。

（1）出血在心包上——心脏舒张受限——静脉回流障碍导致静脉压增高——颈静脉怒张

（2）出血在心包上——心脏舒张受限——射血少了——动脉血压下降、脉压小

（3）出血在心包上——心脏舒张受限—听诊心音遥远

确诊——心包穿刺（剑突下左肋旁）

4.红细胞/白细胞：胸腔无感染：500/1

胸腔有感染：100/1

血胸：1000/1

5.反常呼吸（吸陷呼凸）可以诊断为多根多处肋骨骨折。

6.胸廓挤压征阳性。