1. 男性，20岁，1个月前在运动时上腹部曾被撞伤，当时未加注意。4天前自觉上腹部肿块，伴上腹部胀痛，恶心，呕吐。体格检查：体温37.3℃，腹平软，中上腹偏左可扪及15cm×18cm肿块，光滑，固定，有压痛。

　　【小题1】应考虑的诊断为

　　A.脾脏被膜下出血

　　B.横结肠系膜血肿C.肾盂积水并感染

　　D.肝脏被膜下出血

　　E.胰腺假性囊肿

　　【答案】

　　E

　　【解析】20%的胰腺假性囊肿，发生在胰腺外伤后，80%为单发大小不一，一般直径15cm左右，疼痛部位大多在上腹部，疼痛范围与囊肿位置有关，常向背部放射。疼痛的发生系由于囊肿压迫胃肠道、后腹膜、腹腔神经丛，及囊肿和胰腺本身炎症所致。有恶心、呕吐者约20%～75%；食欲下降者约有10%～40%.体重下降约见于20%～65%的病例。发热常为低热。腹泻和黄疸较为少见。体格检查时，约于50%～90%患者上腹部或左季部有包块可扪及。包块如球状，表面光滑，鲜有结节感，但可有波动感，移动度不大，常有压痛。

　　【小题2】应做的检查是

　　A.X线胸腹部透视

　　B.静脉胆道造影

　　C.纤维光束十二指肠镜检查

　　D.超声波检查

　　E.静脉肾盂造影

　　【答案】

　　D

　　【解析】考虑为胰腺损伤后形成假性囊肿，首选腹部B超明确诊断。

　　2. 混合痔是指

　　A.环形内痔

　　B.痔与肛瘘同时存在

　　C.痔与肛旁脓肿同时存在

　　D.内痔、外痔在不同位置同时存在

　　E.齿线附近由痔内静脉与痔外静脉丛之间彼此吻合相通形成

　　【答案】

　　E

　　【解析】 混合痔以发生于肛门同一方位齿线上下，静脉曲张形成团块，内外相连、无明显分界为主要表现的痔病类疾病。 混合痔是直肠上下静脉丛共同曲张的静脉团块。痔内、外静脉丛曲张、扩大，相互沟通吻合，括约肌间沟消失，使内痔部分和外痔部分形成一整体者称为混合痔。

　　3. 施行甲状腺舌管囊肿切除术的正确术式是

　　A.切除囊肿

　　B.切除囊肿及舌骨中段

　　C.切除囊肿及部分甲状腺

　　D.切除囊肿及舌盲孔

　　E.切除囊肿及部分舌骨肌

　　【答案】

　　B

　　【解析】甲状腺舌管囊肿（瘘）切除术：甲状腺舌管囊肿或感染破溃成瘘均应切除。

　　1.体位 仰卧位，上半身抬高20°，肩下垫枕使颈部过伸，以充分显露。

　　2.切口 切口以舌骨下方中部为中点，顺皮肤皱襞作一弧形切口；或以囊肿（瘘）为中心作一梭形切口。

　　3.显露和分离囊肿 切开皮肤及颈阔肌后，用甲状腺自动拉钩拉开上、下皮瓣，在胸骨舌骨肌前侧或后侧显露甲状腺舌管囊肿。

　　一般情况下，先分离囊肿下方，将其与甲状腺组织分开；用组织钳提起囊肿，继续分离囊肿两侧，即可见一纤维带连至甲状腺峡部；再向上分离，可看到纤维带穿过舌骨或在其后方向上延伸。

　　4.切除舌骨中部 锐性分离附着于舌骨中部的肌肉，向上、下拉开，再将此段舌骨切断，切除1cm左右，连同甲状腺舌管囊肿的纤维带一并提起；继续向上寻找纤维带，以防止囊肿复发或瘘的形成。

　　5.切除甲状腺舌管的舌内部分 舌骨切断后，常可发现瘘管向上连至舌根盲孔。此时助手可用示指伸入患者口腔中，将舌盲孔部位向切口方向压出，以便继续分离瘘管，尽量追踪至根部，将其结扎并整个切除。助手示指压出方向须注意呈45°角，舌骨距舌根约2.5cm，切勿追踪太深，以免损伤口腔粘膜。

　　6.缝合 如口腔底部已被切开，用可吸收缝线间断缝合数针。冲洗伤口后，将舌骨下肌在中线缝合（舌骨不缝合），再逐层缝合颈阔肌和皮肤。

　　7.引流 如口腔底部切开，或原瘘管感染，周围粘连较重，手术时渗血多，伤口内置胶皮片引流。

医学教育网2012年外科主治医师考试：《答疑周刊》第09期