医学教育网-妇产科主治医师辅导:病理妊娠——流产
妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者称为流产。流产又分为自然流产和人工流产两大类。本节仅阐述自然流产。
一、病因
流产的原因主要有以下几方面:
1.遗传基因缺陷。
2.环境因素。
3.母体因素
4.免疫因素。
二、流产的类型及临床表现
流产的临床类型,实际上是流产发展过程中的各个阶段。流产的主要症状是阴道流血和腹痛。
1.先兆流产:指妊娠28周前,出现少量阴道流血或/和下腹痛,宫颈口未开,胎膜未破,子宫大小与妊娠时间相符,妊娠尚有希望继续者。经休息及治疗后,如流血停止或腹痛消失,妊娠可继续进行;若流血增多或腹痛加剧,则可能发展为难免流产。
2.难免流产:指流产已不可避免。一般均由先兆流产发展而来,此时阴道流血增多,或阵发性腹痛加重,阴道流水(胎膜破裂)。妇科检查宫颈口已扩张,或胚胎组织或胎囊堵塞于宫颈口内,子宫大小与停经月份相符或略小。B型超声检查仅见胎囊,无胚胎或无原始血管搏动者亦属于此类型。
3.不全流产:指妊娠物已部分排出体外,尚有部分残留于宫腔或宫颈内,均由先兆流产发展而来,属于难免流产。由于宫腔内残留部分妊娠物,影响子宫收缩,致使流血持续不止,流血过多可发生休克。妇科检查发现宫颈口已扩张且有持续性血液自宫颈口内流出,子宫小于妊娠月份。
4.完全流产:指妊娠物已全部排出,阴道流血逐渐停止,腹痛亦随之消失。妇科检查发现宫颈口关闭,子宫接近正常大小。
流产的三种特殊情况:
1.稽留流产:指胚胎或胎儿在宫内死亡后未及时自然排出者。胚胎或胎儿死亡后子宫不再增大反而缩小,早孕反应消失;中期妊娠时,不感腹部增大,胎动消失。妇科检查见宫颈口未开,子宫较停经月份小,质地不软,未闻及胎心。
2.习惯性流产:指自然流产连续发生3次或3次以上者。近年有学者将连续2次流产者称为复发性流产。每次流产多发生于同一妊娠月份,其临床经过与一般流产相同。主要原因有染色体异常、子宫病变、感染性疾病以及一些免疫因素等。
3.流产感染:多见于阴道流血时间过长患者,也可见于不全流产或不洁流产时,有可能引起宫腔内感染,严重时可扩展到盆腔、腹腔乃至全身,并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克等。
三、诊断及诊断思路
根据病史及临床表现多可确诊,少数需进行辅助检查,应确定流产的临床类型。
1.病史:有无停经史和反复流产史、早孕反应、阴道流血、腹痛(部位、性质及程度)及有无妊娠物排出等。
2.查体:体温、血压及脉搏,有无贫血等。妇科检查:宫颈口是否扩张、有无妊娠物堵塞;子宫大小与停经月份是否相符、子宫有无压痛等;并应检查双侧附件有无肿块、增厚及压痛。
3.辅助检查
(1)B型超声检查:对鉴别诊断与确定流产类型有实际价值。对疑为先兆流产者,可根据妊娠囊的有无及形态、有无胎心反射及胎动,确定胚胎或胎儿是否存活或是否存在,以指导正确的治疗方法。不全流产及稽留流产等均可借助B超检查加以确定。
(2)妊娠试验:连续测定血βHCG的动态变化,有助于诊断和预后的判断。
(3)其他激素测定:其他激素主要有HPL、E2以及孕酮等的测定以协助判断妊娠是否继续或需终止。
早期流产应与异位妊娠、葡萄胎、功能失调性子宫出血及子宫肌瘤等鉴别。
四、处理
1.先兆流产:应卧床休息,严禁性生活。对黄体功能不足的患者,可黄体酮20mg,每日肌注,具有保胎效果。维生素E、小剂量甲状腺激素也可应用。经治疗两周,症状不缓解或反而加重者,提示胚胎发育异常,应停止治疗,让其流产。或进行B型超声检查及血β-HCG动态测定,了解胚胎发育的状态,给以相应处理,包括终止妊娠。
2.难免流产:一旦确诊,应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出。早期流产应及时刮宫,对刮出物进行认真检查,并送病理检查。晚期流产,吸宫及刮宫有困难者,可用缩宫素10单位加于葡萄糖液500ml内静脉滴注,促使子宫收缩。当胎儿及胎盘排出后检查是否完全,必要时刮宫以清除宫腔内残留的妊娠物。
3.不全流产:一经确诊,应及时行吸宫术或钳刮术,以清除宫腔内残留组织。流血多、有休克者应同时输血、输液,出血时间较长者,应给以抗生素预防感染。
4.完全流产:一般不需特殊处理。
5.稽留流产:处理较困难。因为胚胎组织可能机化,与子宫壁紧密粘连,造成刮宫困难;稽留时间过久,可能发生凝血机制障碍,导致DIC,造成严重出血。
(1)处理前检查血常规、出凝血时间、血小板计数、血纤维蛋白原、凝血酶原时间、凝血块观察试验及血浆鱼精蛋白副凝试验等,并作好输血准备。
(2)凝血功能正常者,可口服己烯雌酚5~10mg,每日3次,共5日,以提高子宫肌对缩宫素的敏感性。子宫小于12孕周者,可行刮宫术。子宫大于12孕周者,可静脉滴注缩宫素,也可用前列腺素或利凡诺等进行引产。
(3)若有凝血功能障碍,应尽早使用肝素、纤维蛋白原及输新鲜血等,待凝血功能好转后,再行引产或刮宫。
6.习惯性流产:有习惯性流产史的妇女,应在怀孕前进行必要检查,包括女方生殖道检查及卵巢功能检查、男方的精液检查及夫妇双方染色体检查与血型鉴定。查出引起流产原因,尽可能于怀孕前治疗。宫颈内口松弛者应在妊娠前行宫颈内口修补术,或于妊娠14~18周时行宫颈内口缝扎术。
7.流产感染:流产感染多为不全流产合并感染,治疗原则应首先控制感染。若流血不多应控制感染后再行刮宫,清除宫腔残留组织。若流血量多,静脉给予广谱抗生素及输血的同时,用卵圆钳将宫腔残留组织夹出,减少出血,忌用刮匙全面搔刮宫腔,避免感染扩散;术后继续应用抗生素,待感染控制后再行彻底刮宫。若已合并感染性休克,应积极纠正休克。若感染严重或腹、盆腔有脓肿形成时,应手术引流,必要时考虑切除子宫。
某初产妇,停经50天出现阴道少量出血,伴轻微下腹痛。妇科检查发现,该产妇宫颈口关闭,子宫增大,约孕50天大小,妊娠试验阳性.该孕妇最可能的诊断是( )
A.难免流产
B.不全流产
C.先兆流产
D.完全流产
答案:(C)
解析:先兆流产指妊娠28周前,出现少量阴道流血或/和下腹痛,宫颈口未开,胎膜未破,子宫大小与妊娠时间相符,妊娠尚有希望继续者。经休息及治疗后,如流血停止或腹痛消失,妊娠可继续进行;若流血增多或腹痛加剧,则可能发展为难免流产。
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