医学考研：消化内科笔记（10）
10. 炎症性肠病 （Inflammaotoy Bowel Disease IBD ） （表一）
| Ulcerative Colitis | Crohn Disease | |
| Also called 非特异性溃疡性结肠炎，是一种原因不明的直肠和结肠炎性疾病。病变主要限于大肠粘膜和粘膜下层。 | 曾称局限性肠炎，是病因不明的胃肠道慢性肉芽肿性疾病。病变多见于末段回肠和临近结肠，从口腔至肛门消化道各段均可受累。 | |
| 临床表现 | 一、消化系统表现 （一）腹泻粘液血便是本病活动期的重要表现。大便次数及便血的程度反映病情轻重。 （二）腹痛一般诉有轻度至中度腹痛，系左下腹或下腹的阵痛，有疼痛-便意-便后缓解的规律。 （三）其他症状腹胀，重者可欲不振，恶心，呕吐。 （四）体征 轻中型患者仅左下腹轻压痛，有时可触及痉挛的降结肠或乙状结肠。重型和爆发型常有明显压痛和鼓肠。 二、全身症状一般出现在中重型患者，其活动期常有低度至中度发热。重症或病情持续活动可有衰弱，消瘦，贫血，低蛋白血症，水电解质酸碱平衡紊乱等。 三、肠外表现外周关节炎，结节性红斑，坏疽性脓皮病，巩膜外层皮炎，前葡萄膜炎，口腔复发溃疡等。 四、临床分型 （一）根据病程经过分型初发型/慢性复发型/慢性持续性/急性爆发型 （二）根据病情程度分型轻型<4/中型>4/重型>6 （三）根据病变范围分型直肠炎/直肠乙状结肠炎/左半结肠炎/广泛性或全结肠炎。 （四）根据病期活动期/缓解期 五、并发症 1中毒性结肠扩张2直肠结肠癌变 3其他并发症 | 一、消化系统表现 （一）腹泻先是间歇发作，病程后可转为持续性。粪便多为状，一般无脓血及粘液。病变涉及下段结肠或肛门直肠者可有粘液血便及里急后重。 （二）腹痛为最常见症状。多位于右下腹或脐周，间歇性发作，常为痉挛性阵痛或腹鸣。 （三）腹部肿块多位于右下腹或脐周。 （四）瘘管形成是本病临床特征性。分内瘘和外瘘。前者可通向其他肠段、肠系膜、输尿管、阴道、腹膜后等处；后者可通向腹壁或肛周皮肤。 （五）肛门直肠周围病变肛门直肠周围瘘管，脓肿形成及肛裂等病变 二、全身症状 （一）发热间歇性低热或中热常见，少数呈弛张热伴毒血症。 （二）营养障碍表现为消瘦，贫血，低蛋白血症和维生素缺乏等。青春期前患者有生长发育迟缓。 三、肠外表现杵状指，关节炎，结节性红斑，坏疽性脓皮病，口腔粘膜溃疡，虹膜睫状体炎、葡萄膜炎，小胆管周围炎，硬化性胆管炎，慢性肝炎等。 四、并发症肠梗阻最常见，其次为腹腔内脓肿。中毒性结肠扩张罕见。直肠或结肠粘膜受累者可发生癌变。肠外并发症有胆石症，尿路结石，脂肪肝。 |
| 诊断 | 具有持续或反复发作腹泻和粘液血便、腹痛伴有（或不伴）程度全身症状者，排除细菌性痢疾，阿米巴痢疾，慢性血吸虫病，肠结核等感染性肠炎及Crohn病、缺血性肠炎、放射性肠炎的基础上，具有结肠镜检查特征性改变至少1项及粘膜活检或具有X线钡剂灌肠检查征象中至少1项，可诊断本病。 临床表现不典型而有典型结肠镜检查表现或典型X线钡剂灌肠检查者也可诊断本病。 有典型临床表现或典型既往史而目前结肠镜检查或X线钡剂灌肠检查无典型改变，应随访。 | 对青壮年反复发作性右下腹痛和腹泻，腹块或压痛，发热等表现，X线（或）和结肠镜检查发现肠道炎性病变主要在回肠末段与临近结肠且呈节段性分布者，应考虑本病诊断. 目前无统一诊断标准,主要根据临床表现和X线检查和（或）结肠镜检查进行综合分析.鉴别有困难时需靠手术探察获病理诊断. |
炎症性肠病 （Inflammaotoy Bowel Disease IBD ） （表二） | ||
| Ulcerative Colitis | Crohn Disease | |
| 鉴别诊断 | 1.慢性细菌性痢疾 常有急性细菌性痢疾史,粪便检查可分离出痢疾杆菌,结肠镜检查取粘液脓性分泌物培养的阳性率较高,抗菌治疗有效 2.阿米巴肠炎 主要侵袭右结肠,也可累及左侧结肠,结肠溃疡较深,边缘潜行,溃疡间粘膜多正常.粪检多可找到阿米巴滋养体/包裹.抗阿米巴治疗有效. 3.血吸虫病 有疫水接触史,常有肝脾大,粪检查可发现血吸虫卵,孵化毛蚴阳性.直肠镜检查在急性期可见粘膜黄褐色颗粒,活检粘膜压片或组织病检可发现血吸虫卵. 4.Crohn Disease 5.大肠癌 见与中年以后,经直肠指检可触及肿块,结肠镜及X线钡剂灌肠检查对诊断有价值. 6.IBS 粪便有粘液但无脓血,显微镜检正常或仅见少量白细胞,结肠镜检查无器质性病变证据. | 1.肠结核 肠结核病变主要涉及回盲部,有时累及临近结肠,但不呈节段分布.瘘管及肛门直肠周围病变少见；结核菌素试验阳性。 2.小肠恶性淋巴瘤 原发性小肠恶性淋巴瘤往往长时间内局限在小肠和（或）临近肠系膜淋巴结,部分患者肿瘤可呈多灶性分布.如X线检查见小肠结肠同时受累,节段性分布,裂隙状溃疡,鹅卵石征,瘘管形成等有利于Crohn病诊断;若检查见一肠段内广泛侵蚀,呈较大的压指痕或充盈缺损,B超或CT检查肠壁明显增厚,腹腔淋巴结重大较多支持小肠恶性淋巴瘤诊断.必要时可手术探察. 3.Ulcerative Colitis. 4.急性阑尾炎 腹泻少见,常有转移性右下腹痛,压痛限与麦氏点,WBC增高,但有时需手术探察. 5.其他 如血吸虫病,慢性细菌性痢疾,阿米巴肠炎,其他感染性肠炎,出血坏死性肠炎,缺血肠炎,放射肠炎,胶原性肠炎,白塞病,大肠癌及各种原因引起的肠梗阻 |
| 治疗 | 一、一般治疗 强调休息，饮食和营养。活动期流质饮食。纠正水电解质酸碱平衡紊乱。腹泻、腹痛者给予阿托品。须注意大量给予抗胆碱药或止泻药有诱发中毒性结肠扩张的危险。 二、药物治疗 1.氨基水杨酸制剂 柳氮磺吡啶SASP是治疗本病的常用药。 2.糖皮质激素 对急性发作有较好疗效。适用于地氨基水杨酸制剂效果不佳的轻，中型患者，特别适用于重型活动期及爆发型患者。 3.免疫抑制剂 对糖皮质激素治疗效果不佳的或糖皮质激素依赖的慢性活动性病例，加用此类药物可减少糖皮质激素的用量甚至停用。 三、手术治疗 紧急手术指征：并发大出血，肠穿孔，重型患者特别是合并中毒性结肠扩张经积极内科治疗而无效且伴严重毒血症者。择期手术指征：1并发结肠癌变；2慢性活动性病例内科治疗效果不理想而严重影响生活质量；或虽用糖皮质激素可控制病情但副作用太大不可耐受者 | 一、一般治疗 强调饮食调理和营养补充，给予高营养低渣饮食。适当给予叶酸，Vit.B12等多种维生素及微量元素。腹痛腹泻必要时可给予抗胆碱药或止泻药，合并感染者静脉途径给予广谱抗生素。 二、药物治疗 1.氨基水杨酸制剂SASP对控制轻，中型患者活动性有一定疗效，主要适用于病变局限在结肠者。 2.糖皮质激素 目前控制病情活动最有效的药物，使用本病活动期。活动性强的可加用氨基水杨酸制剂或免疫抑制剂 3.免疫抑制剂 对糖皮质激素治疗效果不佳的或糖皮质激素依赖的慢性活动性病例，加用此类药物可减少糖皮质激素的用量甚至停用。 三、手术治疗 手术适应症：并发完全性肠梗阻，瘘管与脓肿形成，急性穿孔或不能控制的大量出血。 |
| 预防 | ||
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