高血压、糖尿病、冠心病等慢性病人需长期服用药物，治疗效果又与能否按照医嘱按时服药有关。常有这样的情况：治疗方案合理，但是病人的血压或血糖的控制却没有达到目标。有的医生据此认为所用的药物对病人不合适，开始频繁地更换药物，药物越用越昂贵，但是疗效仍然不稳定。笔者近年来对近100名高血压病人的调查发现，这种情况最可能的原因是病人根本没有按照医生的嘱咐按时服药（因为没有理解或忘记），或者服药的方式不对，影响了治疗效果。

　　高血压病人最常见的问题是每天第一次的服药时间过晚。尤其是老年人常习惯早饭后才服药，一般在7点半到8点之间，如起床晚服药时间就更晚，甚至拖到10点以后。而人体生理上血压高峰在8点出现，病人如果8点查血压，药物还没有发挥作用，会显示血压偏高，而10点以后或下午来检查，服用同样剂医学教|育网搜集整理量和品种的药物血压却是正常的。社区医生在遇到病人上午血压偏高的情况时一定要询问清楚，不要盲目调药，同时在开药时应该嘱咐病人要在早上7点前最好在6点半服药，以确保有效控制血压，防止心血管并发症的发生。在强调了早服药以后，笔者管理的高血压病人有超过二分之一血压恢复了正常。

　　另一个常见问题是剂量不够。剂量不够一般是由于服药次数不够。有不少病人恐惧药物副作用或单凭感觉决定用药次数，应该一日服两次的药物如尼莫地平、硝苯地平、复方降压片等短效药物只服一次。一位63岁已有10年病史的高血压女病人，来就诊时主诉头痛乏力，说自己血压常常高于190/100mmHg，服用复方降压片2片，一天3次，3天血压就可以降到120/80的水平。但这时头痛变成头晕，很不舒服，她就把服药次数由一天3次减到一天1次。这样两周以后血压又回升到原来的高水平，只好又一天3次服药，这样反复多次非常难受。我向病人解释她所服用的为短效药物，必须每日3次按时用药，但可以根据血压水平在剂量方面做调整，如由每次2片改为1片，使血压平稳逐步下降到正常或接近正常水平，否则血压大起大落不但导致头晕或头痛，还会加速对心脑肾等重要器官的损害。

　　第三是服药方法不对。一位病人服用阿卡波糖已经增加到每餐2片，但是餐后血糖仍然控制不满意。经了解，病人一直是吞下药物的。我向他说明这种药物应该嚼碎、随第一口饭服下。病人掌握正确的药物服法之后，餐后血糖很快恢复正常。　　第四个问题是随意停药。如许多高血压病医学教|育网搜集整理人由于没有不适症状，当经过治疗血压正常后常随意停药，造成病情进展。一位因高血压、冠心病住院治疗的病人在出院后一个月突发心律不齐，频发室性早搏。原来病人停服了美多心安，导致β受体戒断综合征的出现。经解释病人才理解不得随意停药的重要性，以后没有发生类似问题。

　　对于同时患有高血压、糖尿病和冠心病的病人，保证正确用药是一个难题。特别对于高龄，文化水平较低的病人，交待不清楚容易影响疗效。较好的办法是为他们提供一个用药时间表，把服药品种，服药剂量，服药时间明确、具体地说明。这是我近日为一名患者制定的服药时间表：　　实践表明，这种做法非常受病人欢迎，病情控制的效果也不错。

　　总之，在门诊高血压、糖尿病的管理随访中，如果病人二周随访血压或者血糖仍然不达标，社区医生就应该拿出时间与病人沟通，了解医嘱执行情况，比如服药品种、时间、方式、剂量、配伍等方面的细节。应该认识到指导慢性病人合理用药是全科医生的重要工作内容，也是提高临床疗效必不可少的一环。