宁夏中医类别全科医师师资培训人员基本情况登记表
| 姓名 | 性别 | 出生年月 | 学历 | 民族 | |||||||||||||
| 何时毕业于何校何专业 | |||||||||||||||||
| 专业技术职务 | 何时受聘 | 专业特长 | |||||||||||||||
| 工作单位 | 从事社区工作年限 | ||||||||||||||||
| 医师资格证书类型 | 编 号 | ||||||||||||||||
| 家庭住址 | 联系电话 | ||||||||||||||||
| 个人简历（包括主要学习简历和主要工作简历）： | |||||||||||||||||
| 单位推荐意见（并明确是否接受培养要求）： 单位负责人（签名） 单位（盖章） 年 月 日 年 月 日 | |||||||||||||||||
| 市级卫生行政部门意见： 单位负责人（签名） 单位（盖章） 年 月 日 年 月 日 | |||||||||||||||||
| 自治区中医药管理局意见： 负责人（签名） 部门（盖章） 年 月 日 年 月 日 | |||||||||||||||||
注：附申请人近期一寸照片一张。
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