1、抗生素医嘱[Antibiotic order]

　　Prophylaxis [预防性用药] Duration of oder[用药时间] 24hr

　　Procedure[操作，手术]

　　Empiric theraphy [经验性治疗]

　　Suspected site and organism[怀疑感染的部位和致病菌] 72hr

　　Cultures ordered[是否做培养]

　　Documented infection[明确感染]

　　Site and organism[部位和致病菌] 5days

　　Other[其他]

　　Explanation required [解释理由] 24hr

　　Antibiotic allergies[何种抗生素过敏]

　　No known allergy [无已知的过敏]

　　Drug+dose+Route+frequency[药名+剂量+途径+次数]

　　2、医嘱首页[Admission / transfer]

　　Admit / transfer to [收入或转入]

　　Resident [住院医师] Attending[主治医师]

　　Condition [病情]

　　Diagnosis[诊断]

　　Diet [饮食]

　　Acitivity [活动]

　　Vital signs[测生命体征]

　　I / O [记进出量]

　　Allergies[过敏]

　　3、住院病历[case history]

　　Identification [病人一般情况]

　　Name[性名]

　　Sex[性别]

　　Age [年龄]

　　Marriage[婚姻]

　　Person to notify and phone No.[联系人及电话]

　　Race[民族]

　　I.D.No.[身份证]

　　Admission date[入院日期]

　　Source of history[病史提供者]

　　Reliability of history[可靠程度]

　　Medical record No[病历号]

　　Business phone No.[工作单位电话]

　　Home address and phone No.[家庭住地及电话]

　　Chief complaint[主诉]

　　History of present illness[现病史]

　　Past History[过去史]

　　Surgical[外科]

　　Medical[内科]

　　Medications[用药]

　　Allergies[过敏史]

　　Social History[社会史]

　　Habits[个人习惯]

　　Smoking[吸烟]

　　Family History[家族史]

　　Ob/Gyn History[ 婚姻/生育史]

　　Alcohol use[喝酒]

　　Review of Aystems[系统回顾]

　　General[概况]

　　Eyes，Ears，Nose and throat[五官]

　　Pulmonary[呼吸]

　　Cardiovascular[心血管]

　　GI[消化]

　　GU[生殖、泌尿系统]

　　Musculoskeletal[肌肉骨骼]

　　Neurology[神经系统]

　　Endocrinology[内分泌系统]

　　Lymphatic/Hematologic[淋巴系统/血液系统]

　　Physical Exam[体检]

　　Vital Signs[生命体征]

　　P[脉博]

　　Bp[血压]

　　R[呼吸]

　　T[温度]

　　Height[身高]

　　Weight[体重]

　　General[概况]

　　HEENT[五官]

　　Neck[颈部]

　　Back/Chest[背部/胸部]

　　Breast[乳房]

　　Heart[心脏]

　　Heart rate[心率]

　　Heart rhythm[心律]

　　Heart Border[心界]

　　Murmur[杂音]

　　Abdomen[腹部]

　　Liver[肝]

　　Spleen[脾]

　　Rectal[直肠]

　　Genitalia[生殖系统]

　　Extremities[四肢]

　　Neurology[神经系统]

　　cranial nerves[颅神经]

　　sensation[感觉]

　　Motor[运动]

　　*Special P.E. on diseased organ system[专科情况]

　　*Radiographic Findings[放射]

　　*Laboratory Findings[化验]

　　*Assessment[初步诊断与诊断依据]

　　*Summary[病史小结]

　　*Treatment Plan[治疗计划]

　　4、输血申请单[Blood bank requisition form]

　　（1）reason for infusion[输血原因]

　　红细胞[packed red cells， wshed RBCs]：

　　*Hb20% blood volume lost [＞20%血容量丢失]

　　*cardio-pulmonary bypass with anticipated Hb 10 units[输血10单位以上者]

　　*platelet count 15units[输血＞15个单位]

　　*warfarin or antifibrinolytic therapy with bleeding[华法令或溶栓治疗后出血]

　　*DIC[血管内弥漫性凝血]

　　*Antithrombin III dficiency[凝血酶III 缺乏]

　　（2）输血要求[request for blood components]

　　*patient blood group[血型]

　　*Has the patient had transfusion or pregnancy in the past 3 months [近3个月，

　　病人是否输过血或怀孕过？]

　　*Type and crossmatch[血型和血交叉]

　　*Units or ml[单位或毫升]

　　5、出院小结[discharge summary]

　　Patient Name[病人姓名]

　　Medical Record No.[病历号]

　　Attending Physician[主治医生]

　　Date of Admission[入院日期]

　　Date of Discharge[出院日期]

　　Pirncipal Diagnosis[主要诊断]

　　Secondary Diagnosis[次要诊断]

　　Complications[并发症]

　　Operation[手术名称]

　　Reason for Admission[入院理由]

　　Physical Findings[阳性体征]

　　Lab/X-ray Findings[化验及放射报告]

　　Hospital Course[住院诊治经过]

　　Condition[出院状况]

　　Disposition[出院去向]

　　Medications[出院用药]

　　Prognosis[预后]

　　Special Instruction to the Patient（diet， physical activity）[出院指导（饮食，活动量）]

　　Follow-up Care[随随访]

　　6、住院/出院病历首页[Admission/discharge record]

　　Patient name[病人姓名]

　　race[种族]

　　address[地址]

　　religion[宗教]

　　medical service[科别]

　　admit （discharge） date[入院（出院）日期]

　　Length of stay [住院天数]

　　guarantor name [担保人姓名]

　　next of kin or person to notify[需通知的亲属姓名]

　　relation to patient[与病人关系]

　　previous admit date[上次住院日期]

　　admitting physician [入院医生]

　　attending phgsician[主治医生]

　　admitting diagnosis[入院诊断]

　　final （principal） diagnosis[最终（主要）诊断]

　　secondary diagnosis[次要诊断]

　　adverse reactions （complications）[副作用（合并症）]

　　incision type[切口类型]

　　healing course[愈合等级]

　　operative （non-operative） procedures[手术（非手术）操作]

　　nosocomial infection[院内感染]

　　consutants[会诊]

　　Critical-No. of times[抢救次数]

　　recovered-No. of times[成功次数]

　　Diagnosis qualitative analysis[诊断质量]

　　OP.adm.and discharge Dx concur [门诊入院与出院诊断符合率]

　　Clinical and pathological Dx concur[临床与病理诊断符合率]

　　Pre- and post-operative Dx concur [术前术后诊断符合率]

　　Dx determined with in 24 hours （3 days） after admission[入院后24小时（3 天）内确诊]

　　Discharge status[出院状况]

　　recovered[治愈]

　　improved[好转]

　　not improved[未愈]

　　died [死亡]

　　Dispositon[去向]

　　home[家]

　　against medical ad[自动出院]

　　autosy[尸检]

　　transferred to[转院到]