医师定期考核表
| 医师基本信息 | 姓名： 性别： | |
专业技术服务： | ||
医师资格证书号码； | ||
医师执业证书号码； | ||
本次考核医师执业类别执业开始时间： 年 月 | ||
执业注册所在医疗机构名称： | ||
完成政府指令性任务情况 □合格 □不合格 | ||
考核信息 | 考核周期 年 月至 年 月 | |
考核完成时间 年 月 日 | ||
考核机构名称： | ||
| 考核意见 | 工作成绩 | 完成工作数量 □合格 □不合格 医师执业注册机构（公章） |
| 职业道德 | 医师执业注册机构（公章） | |
| 业务水平 | 测试方式： 医师执业注册机构（公章） | |
| 考核结果 | 对工作成绩和职业道德的复核意见 □同意 □不同意 考核机构（公章） | |
| 备注 | ||
注：
1.在选定的□内划√
2.考核不合格原因填入备注栏。
3.对考核结果不服并提出复核申请的处理情况填入备注栏
4.其它需说明的问题记入备注栏。
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