病 史 简 要
病人,女性,35岁,家庭妇女。三天前吃晚饭感觉有轻度下腹疼痛。最初疼痛位置不固定,纯痛。第二天疼痛未减轻,解一次大便后疼痛如旧。疼痛并不持续,她仍能完成各种家务事。从昨日起疼痛渐加剧并呈持续性,固定于右下腹,病人昨晚一夜未眠。从昨日中餐后病人既未进食,今晨仅饮水少许,病人自觉有尿频,阴道分泌物较平时稍增多,无明显尿痛感。昨天起病人自觉有低热并轻度恶心。无呕吐,无腹泻。腹痛时无大便习惯改变。大便及阴道分泌物无血性物。该疼痛无放射、无背痛、无肾区痛、无骨骼肌肉痛,无血尿。
病人有尿路感染史,10年前结婚后发病,以后每年约复发一次。每次复发用氟哌酸600mg每天×3天常能有效控制尿路感染。病人无其它口服药物史。
病人无吸烟史,偶尔饮酒,平素体健不去医院。10年前结婚,夫妻关系好,最近一次性生活为5天前,夫妻双方均无婚外性史及性传播疾病史。有一8岁男孩,足月顺产,现采用宫内节育器避孕。丈夫、孩子均体健,母亲65岁有糖尿病,现用降糖灵治疗。父亲58岁时死于车祸。有2个姐姐均健康。
15岁初潮,周期28天,经期3天,末次月经为10天前。
患者今晨收入急诊室,妇产科已诊视病人,妇科检查报告如下:腹轻度压痛。盆壁右侧有压痛,宫颈无举痛,子宫正常大小,无压痛,盆腔无肿块。
体检:
下腹部压痛,右侧明显。右下腹有肌卫和反跳痛。病人不能用腹式呼吸以抬高腹壁。罗符氏征阴性,腰大肌征阴性。
病人模拟要点:
病人合作,但明显不适,躺在检查台,屈髋,手捂右下腹腹式呼吸减弱。腹部的主动或被动活动均可引起腹痛加重。深触诊和叩诊右下腹可引起疼痛,病人即试图推开医生的检查手。触诊右下腹可引起肌卫,如医生突然把触诊右下腹的手移开会引起剧痛(反跳痛)。
病人的问题和难点:
我得的是什么病?
我一定得接受手术吗?
病历名词补充解释:
1、尿频:常想小便但每次数量很少。
2、白带增多:病人平时亦有少许白带污染内裤,昨日数量明显增多以至必须更换内裤。白带为白色,无特殊气味。
3、尿痛:小便时有烧灼感。
4、尿道感染:小便时有烧灼感并小便次数增加。
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