病历简介

　　男性，39岁，骑车跌到在马路边，被送到急诊室。

　　生命体征：T：36.6度 P ：92次/分 R：20次/分 P：100/80

　　肛诊正常 指套没血

　　检查者任务

　　1． 进行重点问诊

　　2． 进行重点查体

　　3． 与病人讨论初步诊断

　　4． 离开检查病室后完成相应的答卷

　　医生：您好

　　病人：您好（病人表情痛苦，行动缓慢，活动受限，两手放在左侧胸腹部）

　　医生：我的名字叫XXX我是中国医科大学五年年级的实习医生，我是急诊室李教授的助手。我能问您一些问题么？

　　病人：可以。

　　医生：你叫什么名字？

　　病人：我就叫XX。

　　医生：您今年多大年龄了？

　　病人：XX岁。

　　（检查者介绍自己的姓名、职务、和职责、询问病人的姓名和称呼）

　　医生：您这次来看病，主要是哪里不舒服？

　　病人：重要是这里痛（指左胸腹部），刚才骑自行车摔了一跤。

　　医生：距离现在多长时间了？

　　病人：两个小时以前。

　　医生：在什么地方？

　　病人：马路上。

　　医生： 怎么是受的伤啊？

　　病人：我骑车下班回家，在十字路口，被另一辆自行车从右边撞倒，摔在地上了。

　　（主诉：左侧胸腹部伤后疼痛。受伤的时间和地点，两个小时以前，马路上与另一辆自行车相撞，致伤条件：从自行车上摔下。）

　　医生：主要伤在什么地方？

　　病人：伤在这里。（指左胸腹部）

　　医生：受伤后感觉如何？

　　病人：左侧胸腹部疼痛特别剧烈。

　　医生：您的疼痛是一阵阵的，还是持续的疼？

　　病人 ：没有不疼的时候，连续不断的疼痛。

　　医生：还连着别的地方痛么？

　　病人：左侧肩部也感觉疼痛。

　　（受伤部位：左侧胸腹部。受伤后到就疹是的病情变化：疼痛中度，钝痛，呈持续性）

　　医生：受伤后恶心、呕吐了没有？

　　病人：感觉恶心，但没有呕吐。

　　医生：受伤后大小便没有？

　　病人：小便一次。没大便

　　医生：尿的颜色是什么样的？

　　病人：尿的颜色与往常一样。

　　医生：您感觉在什么样的情况下疼痛加剧？

　　病人：活动的时候和深吸气的时候。

　　医生：从受伤后到现在为止，您觉得疼痛是加重了还是减轻了？

　　病人：病情没有减轻，疼痛越来越重。

　　医生：受伤以后，用什么方法治疗过没有？

　　病人：受伤后，没有经过任何治疗，直接来医大急诊。

　　医生：除了左侧胸腹受伤以外还有身体别的部位受伤了没有？

　　病人：好象没有。

　　医生：现在我想在问一些有关您过去身体状况和您家庭主要成成员身体状况 您过去得过什么病没有？

　　病人：除了偶尔感冒以外，平常身体健康。

　　医生：您对什么药有过敏么？

　　病人：青霉素过敏。曾经作过青霉素过敏实验，皮肤发红，医生说我青霉素过敏。

　　（过去史：青霉素过敏史）

　　医生：您吸烟么？

　　病人：吸烟。

　　医生：吸烟多少年了？

　　病人：10年。

　　医生：每天能抽多少烟？

　　病人：一盒烟能抽两天。最近准备戒了。

　　医生：戒烟好，对身体有好处，您饮酒没？

　　病人：偶尔能喝一点啤酒，顶多喝一瓶。

　　医生：有没有补充的地方？

　　病人：我感觉这个地方痛的很厉害（左侧胸腹部）

　　医生：下面我想对您的身体做全面的检查好么？

　　病人：好的，非常感谢。

　　笔答卷

　　1 选择必要的辅助检查（1，3，5）

　　1．胸部X光平片 2．尿常规

　　3．B超检查 4．颅脑CT检查

　　5．血常规 6．心电图

　　7．便常规

　　2该病人可能的诊断（2，5）

　　1． 肠破裂

　　2． 肋骨骨折

　　3． 血气胸

　　4． 肾挫伤

　　5． 脾破裂

　　6． 脑震荡

　　3 该病人观察期间，腹痛加剧，范围扩大，B超显示腹腔有积液，胸片显示左侧胸下部肋骨骨折，BP：95/60 P：120次/分此时应该进行：

　　1．腹腔穿刺 2 胸腔穿刺 3再次拍胸片 4再次复查腹部B超 5立即手术剖腹探查 6 输血输液 7 胸腔闭式引流 8 经静脉肾盂照影。

　　标准化病人考试问诊过程示例（一）

　　标准化病人考试问诊过程示例（三）

　　标准化病人考试问诊过程示例（四）

　　标准化病人考试问诊过程示例（五）