上海交通大学医学院附属瑞金医院 邓伟吾
及时制订咳嗽诊断与治疗指南
中华医学会呼吸病学分会哮喘学组于2005年制订并发表了咳嗽的诊断与治疗指南（草案），系统介绍了咳嗽的分类及急慢性咳嗽的诊治流程，反映了对咳嗽诊断和治疗的研究进展，并结合了国内的具体情况，具有很好的临床参考价值，受到了广泛重视。中国医学论坛报曾分期连载全文，中国实用内科杂志亦发表述评和专题笔谈共七篇。
咳嗽的诊断和治疗是呼吸专科最常遇到的问题，在呼吸专科门诊，以主诉咳嗽就诊者约占80%.但各级医院的内科和急诊科亦常遇到因咳嗽而就诊的患者，更多咳嗽患者常首诊于社区医疗单位。因此工作于基层的全科医师亦应熟悉和规范对咳嗽的诊断和治疗。
咳嗽的病因多种多样，缺乏规范的诊疗程序会造成误诊、误治。以往各种咳嗽常先按急慢性支气管炎处理，普遍首选各种抗生素治疗。近年慢性咳嗽常被诊断为“咳嗽变异性哮喘”，长期使用吸入性糖皮质激素治疗，并缺乏必要检查，不仅浪费医疗资源，而且导致严重后果。例如，曾有支气管内膜结核和气管-支气管癌长期被误诊为慢性支气管炎或咳嗽变异性哮喘，前者最终形成气管-支气管狭窄阻塞和肺不张，结核病灶广泛播散，后者则因恶性肿瘤的发展和转移，失去及时治疗机会。亦有特发性肺间质纤维化（IPF）及其他弥漫性间质性肺疾病长期被误诊为慢性阻塞性肺疾病（COPD）。
因此，制订咳嗽的诊断和治疗指南（草案）对指导和规范临床工作将起重大作用，宜通过各种继续教育途径广为传达。
全面理解咳嗽诊断与治疗指南
慢性咳嗽的病因较多且复杂。指南指出慢性咳嗽通常可分为两类：（1）初查X线胸片有明确病变者，如肺炎、肺结核和肺癌等；（2）X线胸片无明显异常而以咳嗽为主或唯一症状者，如咳嗽变异性哮喘（CVA）、鼻后滴流综合征（PNDs）、嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）和胃食管反流性咳嗽（GERC）等。指南详细列出病因，有利于医师拓宽思路，避免临床思维的局限性。指南提出的慢性咳嗽病因诊断流程图亦为医师诊疗工作提供依据，避免盲目性，提高诊断效率和治疗水平。医学教|育网搜集整理
在综合性医院，呼吸专科医师经常会遇到非原发呼吸道病因所致的急慢性咳嗽，如急性左心衰所致咳喘，已为大家所熟知，而慢性左心衰所致慢性咳嗽，则常被误诊为慢性支气管炎。其他如急慢性肾功能障碍、血液透析、血管炎性疾病、血液和淋巴系统肿瘤等引起的咳嗽常被漏诊。呼吸内科门诊慢性咳嗽的病因以CVA、PNDs、EB和GERC最多，占70%-95%，国际上多项调查亦有类似报道，较客观反映了慢性咳嗽的病因发生频率。但不同医疗单位，如全科医师、普通内科医师和呼吸专科医师，所遇到的慢性咳嗽病因频率有所不同，在具体诊疗工作中应予考虑。
正确运用咳嗽诊断与治疗指南
指南的制订依据于多项国外循证医学报道，并结合了部分国内资料。但指南为一般性指导原则，应与具体情况相结合。除了考虑每例患者病情的特殊性外，尚应考虑地区、社会的具体条件。对同一份指南，不同医师在具体应用中仍会有所差别，毕竟指南是循证医学资料的产物，合理、正确运用循证医学资料则取决于每位医师的知识、经验和能力。大家应结合指南认真学习相关基础理论知识，积累临床实践经验，适当开展临床科研，不断提高诊疗水平。医学教|育网搜集整理
慢性咳嗽病因复杂，因此需要全面、准确收集病史和进行体检及必要的辅助检查，如纤支镜检查、痰液检查、CT和HRCT检查、肺量计检查及放射性核素检查等，但需要掌握指征的合理性和时机选择的适当性。如果肺功能检查显示限制性通气障碍而非阻塞性障碍，胸部HRCT显示肺部间质性改变，则可较早考虑IPF诊断。一种观点认为慢性咳嗽应先行撒网式检查，然后进行针对性治疗，以避免漏诊和误诊。这种做法理论上固然可取，但循证医学资料证实筛网式检查阳性率低，而医疗资源耗费过大。仅根据慢性咳嗽和X线胸片检查阴性即行纤支镜检查，所得阳性率极低（1%-2%）。如果初诊时肺功能检查未见阻塞性通气障碍，进一步HRCT检查或可早期诊断，但若对每例慢性咳嗽患者均直接行HRCT检查，则并无必要，且造成很大浪费。如何正确运用指南，合理采取各项诊疗措施，取决于各位医师的知识、经验、思维等综合临床能力。
不断完善咳嗽诊断与治疗指南
各种疾病的诊治指南均建立在循证医学基础上，反映当时研究进展和临床经验，因此指南不断修改和完善是势所必然。Irwin首先于1997年发表有关咳嗽的全面综述，并于1998年发表临床实用咳嗽诊治指南。Chest杂志于2006年1月出版《咳嗽的诊断和治疗：ACCP循证临床实践指南》增刊，在1998年指南基础上，集中阐述了咳嗽的诊断和治疗步骤，并以循证医学为依据，提出各项建议，对原有章节内容进行更新和扩充，如非哮喘性嗜酸细胞支气管炎（NAEB）、急性支气管炎、非支气管扩张性化脓性气道疾病、继发性口/咽吞咽困难引起的吸入性咳嗽、环境/职业原因的咳嗽、结核病和其他感染引起的咳嗽、透析患者的咳嗽、少见原因的咳嗽和未明原因的咳嗽，建议采用上气道咳嗽综合征（UACS）取代鼻后滴流综合征（PNDs），使用未明原因咳嗽取代特发性咳嗽（因为特发性咳嗽可能指单一疾病，而未明原因咳嗽可能有多种未知原因）。此外该修订版对咳嗽的经验性治疗、止咳药物的应用和前景有进一步阐述，处理原则更符合临床实际。国内相关研究亦已起步，吸烟、职业、环境因素、慢性支气管炎和结核可能是我国慢性咳嗽的常见病因。诊治工作亦应考虑不同地区和就诊条件。
