卒中已成为危害我国中老年人健康及生活质量的主要疾病。尽管我国已投入了巨大资金，但卒中发病率、复发率、死亡率及致残率仍居高不下。约60%的卒中与卒中后患者在社区卫生服务中心的医疗体系中完成诊治，但我国社区医院医疗服务的规范化，尤其是在卒中预防、治疗及康复方面，从躯体治疗到心理干预，从药物治疗到全身管理，从理念到实际操作的基本运作模式存在诸多差距。建立一个以社区基本卒中医疗服务为目标、在卒中中心专家帮助和指导下的区域性卒中网络，是国际上倡导的卒中全面组织化管理的基本要求。美国和欧洲两项社区卒中患者长期综合干预研究显示，开展社区人群综合干预是预防及降低卒中和冠心病发病率与死亡率的有效途径。

　　赫尔辛堡2006宣言的启示

　　赫尔辛堡2006宣言提出了2015年的具体目标：①所有卒中患者都将接受一套连续的医疗服务，从急性期的组织化卒中单元到合理的康复及二级预防措施；②卒中后第一个月的生存率超过85%；③较2005年卒中死亡率降低至少20%；④所有国家要降低本国人群主要的卒中危险因素，主要为高血压和吸烟；⑤所有短暂性脑缺血发作（TIA）或卒中患者接受适当的二级预防措施；⑥卒中后康复的目标是，在卒中症状出现3个月后，70%的生存者具有独立生活能力；⑦卒中预后及质量评估的目标是，所有国家建立常规资料收集系统，以便于评估卒中治疗质量（包括安全性问题）。

　　上海“社区卒中服务窗口”网络工程的探索

　　现状

　　我国长期缺乏一套针对社区卒中患者规范化医疗服务的流程，使患者无法得到最基本的卒中二级预防、后续康复计划与宣教以及客观的认知与心理评估。此外，社区医师培训要求中也缺乏具体标准，临床诊疗尚未以循证医学为指导。

　　目标

　　以赫尔辛堡2006宣言内容为指导，以《脑血管病防治指南》、卫生部《社区脑卒中病例管理》为理论依据，借鉴澳大利亚社区医疗管理经验，结合上海市虹口区社区医疗实际，通过临床实践的验证，构建符合我国国情且先进有效的社区卒中规范化组织管理系统。

　　方法

　　①建立“社区卒中服务窗口”（简称“窗口”），政府行政干预与学术支持相结合，提供“窗口”诊疗医师专业培训，制定统一标准。②建立社区卒中患者病史档案管理，并实现信息化，完成卒中患者全程管理的目标。③建立卒中高危人群、卒中后患者管理的跟踪随访，提高治疗依从性、有效性及复发控制率，切实提高卒中患者回归社会的能力。④完善卒中高危筛查、确诊、治疗、双向转诊制度以及“窗口”与卒中中心医师的对口联系。⑤编写《社区卒中诊疗手册》，制作多媒体教材。⑥制定社区卒中患者生存质量和诊疗现状评估标准。⑦通过社区卒中患者组织化管理网络的建立与实施，研究社区卒中患者规范化管理模式的优越性，并加以推广。

　　意义

　　为制定符合我国国情的卒中患者社区卫生服务技术规范和流程提供了有价值的参考数据与模式，为实施社区公共卫生战略提供了可操作性样板。