【关键词】公立医院 护理服务 责任制护理
【摘 要】论述了“优质护理服务示范工程”引深的护理工作改革的重要意义，总结了开展优质护理服务示范工程取得的患者、家属、护士、医生、医院管理者和社会、政府满意的成效，分析了开展优质护理示范工程中引发的思考和需要探讨的问题，指出应逐步建立起适合我国国情、以患者为中心的责任制整体护理模式。
2010年1月27日，卫生部副部长马晓伟在全国护理工作会议发表了《夯实基础，履行责任，努力为人民群众提供优质护理服务》的报告，以创新的思路，开拓的精神，提出加强护理工作是实现医改目标的重要措施，是持续改进医疗质量的关键问题，是构建和谐医患关系的客观要求。拉开了护理工作改革的序幕。半年来，我国护理工作呈现出前所未有的好势头，赢得了患者的赞扬，医生的认可，医院管理者的认同。但也存在着不同的声音，从护理工作改革的进程中引发了许多思考，与同道共同商榷。
1护理工作改革的重要意义所在
护理工作是卫生事业的重要组成部分，在医疗卫生事业的发展中发挥着不可替代的作用，我国医疗卫生事业的改革不断深入，必将涉及护理工作。
1.1护理工作改革的必然性
医疗卫生事业的改革，注定涵盖护理工作。医护对于患者是一个整体，共同为患者的治疗、康复而工作。“三分治疗，七分护理”，只讲医疗改革，不注重护理改革，肯定举步艰难，难以前行。政府对公立医院改革的要求之一是要改革医院内部运行机制，深化人事制度改革，完善分配激励机制。护士约占医务人员总数的1/2到2/3，若先将护理人员管理加以改革，医院人事制度改革就完成了一大半。
1.2护理工作改革的重要性
建国以来，我国护理事业发展迅速，护理工作取得了显著成绩，护士队伍数量迅速增加，护理教育水准明显提升，护理技术水平不断提高，护士待遇不断改善，执业条件越来越好。目前护士社会地位不高，收入不多，工作辛苦，护士利益难以维护，致使医院护士离职有增无减。加之近年以来，很多医院床位数不断增加，使本来缺位的护士人数又相对减少，护士队伍的不稳定性，使临床护理质量难以保证。医疗技术、诊疗工作发展再快，如果缺乏有经验的护士护理，患者安全和医疗质量也难以保证。一所医院没有良好的护理队伍，这所医院如何支撑？为稳定护士队伍，提高护理技术，改善护士服务，让患者从另一个侧面感受到医院的春风，护理工作改革是非常重要，医院管理者必须认识到这一点。
1.3护理工作改革的必要性
在护理工作取得成绩的同时，我国护理工作还存在一定的问题。如较突出的是：护士只管打针、给药等治疗性工作，如患者有其他护理需求，家属只能花钱自请护工进行护理，此举实属无奈。在经济条件和医院硬件设施不如我国的俄罗斯、塞尔维亚和发达国家欧美、澳洲以及我国台湾、香港的医院均未有非护理人员护理患者的现象。可见，非护理人员护理患者与国家发达程度没有必然关系，关键是管理理念和护理模式问题。在其他国家和地区，让没有受过护理教育和训练的人护理患者，是不可思议的事。而在我国，硬件设施好过发达国家的医院，病房里却到处可见非护理人员护理患者的情景。这种状况使得患者不满意，家属不满意，医生、院长不满意。就连护士自己也不满意，对此必须进行改革。
2 护理工作改革收到的成效
2010年1月底，卫生部在南京召开全国护理工作会议，对护理工作提出了“服务改革大局，夯实基础护理，改善护理服务，树立行业新风，促进医患和谐，提高患者满意程度”的总体要求，并提出在全国卫生系统开展“优质护理服务示范工程”活动。自全国护理工作会议至今，约半年的时间，优质护理服务工作的开展，收到了十分显著的成效。
2.1患者满意
凡是开展“优质护理服务示范病房”的病区，患者满意度直线上升，北京市卫生局所做的第三方满意度调查，满意度上升至99.3%.患者的表扬信比往年同期增多1～2倍，以往表扬信中和锦旗上只有医生的名字，现在护士的名字也上了锦旗，患者人人知道自己的责任制护士是谁，出院时对责任护士千恩万谢，护士亲身体会到自己的付出得到了患者的信任和回报，护士的自豪感由衷而升。
2.2护士满意
刚开始动员，一些护士不理解，认为让读过多年书的护士去为患者洗头、洗脚、擦身，是大材小用，是倒退。经过这段时间的实践，护士们的认识有了转变，并有了全新的体会。开始习惯护士长不再分工作，你打针，她发药；而是分患者，护士们对自己分管的患者有着极强的责任心。以前，护士长排什么班就上什么班。例如，上治疗班，护士上班就闷头打针、输液、到点下班。现在不同了，责任护士对患者实施责任制整体护理，为自己分管的患者全面、全程负责，不仅要完成打针、输液、服药等工作，而且注重巡视患者、观察病情，帮助有需要的患者，与患者沟通，解答患者的问题。护士把自己分管的患者放在心里，哪位患者该加液体了，哪位患者该解小便了，哪位患者该喝水了，哪位患者需要治疗饮食，哪位患者需要改变体位，哪位患者需要重点照看……等等都放在心上。
2.3医生满意
优质护理服务示范病房的护士们改变了护理模式，实行责任制整体护理。医生们感到护士还是那些护士，但护士们上班的精神面貌不一样了，对自己分工负责的患者非常关心，入院介绍、健康宣教、心理护理都做得非常到位，患者询问的病情、用药情况、药物副作用，患者应注意的问题都耐心解答，不懂的就问医生，医生们感到现在护士与患者的沟通多了，使医生与患者沟通明显容易了许多；护士能及时发现病情变化，医护关系更加紧密了，从实际工作中感受到了医护是一家，密不可分。
2.4院长满意
近半年来，凡是认识到护理工作改革的重要性和必要性的院长们，都积极支持护理工作改革，特别是在“优质护理服务示范病房”开展后，收到令人意想不到的效果，激发了院长们的积极性和热情。院领导专门开会研究，专门到“示范病房”查房、听取意见、解决问题，还专门派机关工作人员落实有关改革的工作项目。院领导亲自协调，将摆药工作协调到药剂科，由药师摆药，下送到病房；改变了原由护士外取各种用品等现状，由后勤下送到病房；组建了专门服务队，帮助病房做外送、外取工作；加强了信息化建设，减少或取消了以前需护士代劳的工作……。……稿件来源：《中国医院》杂志。（详细内容见该刊）
2.5社会满意
我国改革开放30年来，很多医院大楼一幢幢盖起，楼内装修比发达国家的医院还好，高档设备不断添置，三级医院的硬件与发达国家相比无差别。但是，我国医院在管理和服务方面比发达国家差得甚远。落后的管理和服务，与先进的医疗技术水平、现代化的高楼大厦、的仪器设备形成了明显的反差和鲜明的对照。特别是护理，住着这么好的病房，却要家属自己花很多钱请护工来陪护患者。患者家属反映：“一人生病，全家受累；一人住院，全家陪护，与其说体现了血浓于水的亲情，不如说是更多出于无奈和迫不得已……，”护工是没有受过正规护理训练、没有执业资质，是根本不懂得如何护理患者的一个群体，由于患者及家属的需要，就请其到医院护理患者，根本谈不上护理质量。在我国，由于没有强有力的法律保障，护士不被医院管理者所重视，很多医院护士数量多年配不到位；又缺少保护患者利益的法律，再加上护士教育、培训、带教不到位，护理管理工作多年处于落后于其他国家，落后于香港、台湾的状态。近半年，在优质护理服务示范病房，患者家属陪而不护，所有护理患者的工作均由护士和医院聘请的受过训练的护理员来共同完成。……稿件来源：《中国医院》杂志。（详细内容见该刊）
2.6政府满意
在开始推行“优质护理服务示范病房”时，一些省、市卫生部门领导和医院领导认为，这又是卫生部刮的一阵风，搞的一场运动，办的一次活动，观望、不积极，甚至反感，说怪话。经过半年多的实践，亲眼看到护士们迸发出前所未有的积极性，亲耳听到患者发自肺腑的表扬，亲自调查到护理质量的提高促进了医疗质量整体提高，医患关系明显改善，病房氛围和谐温馨，老患者都反映医院服务变了，患者感动，家属感谢，医院医疗秩序好转，各级政府支持力度加大。全国72所重点联系医院，启动了678个优质护理服务病房；全国31个省（区、市）确定了自己的重点联系医院，启动试点病房5517个；北京市首批重点联系的是11家医院，在首批试点医院的基础上，又自愿报名，开展了71家医院145个“示范病房”试点。卫生部部长陈竺在看了医政司关于“优质护理服务示范工程”活动近期工作情况的报告后批示：这项工作做得好，应予宣传，先进典型和突出问题都要抓。马晓伟副部长批示：优质护理工作已经铺开，试点和部分医院取得了进展，积累了经验，有力地配合了公立医院改革。
3护理工作改革需探讨的问题
开展“优质护理服务示范工程”，医院都取得了显著效果，这样一件利国、利院、利民、利患的工作，在推广的过程中，遇到了一些问题，值得从不同的层面、不同的医院、不同的角度共同讨论与思考，探讨我国科学的、可行的、全面的护理管理、护理模式、护士教育、护士薪酬、护士职业生涯设计等等问题，共同推动我国护理事业的发展。
3.1医院领导认识不到位
尽管卫生部发出号召要开展优质护理服务示范工程，马晓伟副部长在几个月时间里，连续参加三次全国有关推动优质护理服务工作的会议，次次强调，但仍然有的医院领导认识不到位。关键是，在这些领导的灵魂深处并没有以患者为中心的概念。他们认为，医院的事情这么多，哪顾得上护理的事；医院要花钱的地方那么多，怎么可能再多花钱聘护士；还有的院长说：医院要管的事太多，护理工作只要不出事、不惹事、不添事就行了，根本顾不上管护士的事；护理工作没有好的经济效益，聘那么多护士干什么，现在让患者家属请护工干得挺好，还减少医院多聘护士的开支；让高学历的护士做基础护理是大材小用。这些领导大会小会对员工讲要以患者为中心。一遇到具体问题，根本就找不到方向，把握不了“以患者为中心”的航向。……稿件来源：《中国医院》杂志。（详细内容见该刊）
3.2医院管理缺条腿
在医院管理中，医疗、护理、后勤保障三条腿缺一不可，一条腿没管到位也站不稳。可现在，院长们侃侃而谈的都是增加多少床位、盖多少房子、收多少钱，很少有院长谈护理管理，都觉得护理工作没啥可管的，天天那么做就行了。改革开放30年来，医院的诊疗技术和硬件与国外没什么更大的区别和距离，但在医院管理，特别是护理管理和护理服务上差距甚大，有很大的改革空间，让患者满意的服务最直接的就是改革护理工作。院长管医院，管好医生、护士，医疗质量就有了保证。所以，院长们应静下心来研究护理工作，探索护理模式，改革护士管理，摸索护士绩效管理和激励措施，设计护士职业生涯，让医院护士安心工作。医生更多的时间是为患者看病、手术，与患者沟通、在患者床旁服务更多的是护士。所以，院长应该认识到护理管理是医院管理的重要内容之一，护理管理不科学，医院管理就不可能到位，院长应重视护理管理，兼顾医院管理的全面性而不可顾此失彼。
3.3护理管理需要改革
现在要改变以前功能制的护理模式，实施责任制整体护理。功能制护理是以处理医嘱为中心的护理工作；而责任制整体护理则是以患者为中心的护理工作。所以新的护理模式必须要有相应的护理管理方式的改革，这一改革就是要将护士由科主任管理，改革为护理部垂直管理，只有这样的管理方式才能长久支撑以患者为中心的责任制整体护理。功能制护理病区护士人数是固定的，大家都围着处理医嘱而忙碌，不管患者病情怎样，上班的护士数量是固定的，基本不变。如实施责任制整体护理，就要以患者为中心，护理管理将从静态转向动态管理。患者多了，病情重了，护士相对少了，就由总护士长或护理部调入护士加强护理工作；如患者少了，病情轻了，护士相对多了，就抽出到其他忙的病区工作，也可培训，也可轮休，使护士人尽其才，才尽其用，这样才是真正以患者为中心的护士调配。目前，我国护理管理体制不顺、机制不健全。虽说承认护理是一门学科，却把这一完整的学科，拆散打乱管理。护士分到各科，由科主任管护士，致使护士不能统一调配，不能统一培训，不能统一发放奖金，造成了护理管理不直接，科主任管理不在行，护士长、护士听科主任指挥，护士上班不做护理工作的人大有人在。护士奖金跟着科室发，造成了护士绩效管理和奖金发放不公平。
3.4护士编配不足
政府编配绝对数不足。公立医院的床位，工作量应由政府依据需求而定，再根据床位和工作量，编配适合的人力资源。如政府想为患者提供满意的医疗服务，是一种编配和投入；如只想提供凑合的服务，是另一种编配和投入。目前这种编配和投入，医院护士不够用，只能让家属自请护工做护理。要想使患者的护理都由护士和医院聘请的护理员完成，应为医院加大临床护士的编配，或应定责任护士护理患者的人数。另一方面是医院管理问题。有的医院编配比例不低，但占着护士名额，不在护理岗位的人、不做护理工作的人不少，会出现编配比例不低，有的医院甚至还很高，但真正护理病人的护士不足，因此，需看真正在临床一线的护士有多少，需看真正为患者做护理工作的有多少，必须保证护士做护理工作，才能使编配数与实际数相符，以确保患者的安全。
3.5护士劳动价值没体现
目前，护士工作量大，很辛苦，服务收费标准却很低，北京市24小时的一级护理7元，二级护理5元，三级护理3元，特护，护士24小时不离患者才25元。过去，由于护士的工作就是打针、发药，收费多少没人在意，连护士自己也没觉得有什么需要改变的。自从护理模式改变，“示范病房”实施责任制整体护理，明确了护士的职责，责任护士对患者实施整体护理，包括：患者的病情观察、打针、给药、心理护理，为生活不能自理的患者翻身、扣背、擦身、大小便处理，个人卫生，如：洗手、洗脸、洗脚、皮肤护理，入院、出院教育等等，只要患者病情需要，无论是基础护理还是生活护理都由责任护士完成，依据患者病情及护理工作量可配“护理助理（护理员）”帮助护士一同工作，但责任都是责任护士的。护士应做的等级护理内容全部公示在病房，请患者监督。这样一种“以患者为中心”的护理模式的转变，护士责任大了，做的事多了，护理工作强度加大了，倾注了护理的知识，体现了护士的技术能力和水平。面对这样一种改革，护理等级收费也应随之加以改革，江苏省率先对一、二、三等级护理收费进行改革，分别提高至90元、60元、30元。安徽省也得到了省物价部门的批准，对开展优质护理并符合卫生部标准要求的医院和病房，可以按护理级别提高收费标准
3.6护理等级与护理工作量不对等
目前，医生给患者开的医嘱，是依据各科患者病情而开的护理等级，医生判定护理等级时有时会忽视患者的生活自理能力，致使护理等级与护理工作量不对等，各科各等级护理的患者的病情不尽相同，需要护士护理的内容也不尽相同，如：神经内、外科的一级护理的患者所需护士做的工作要比眼科一级护理的患者需护士做的工作要多得多，重得多，应该怎样评价一患者护理难度或护理等级，这是需要护理部根据各专业不同的具体情况进行研究的。以护理工作难度来给不同级别、不同能力、不同水平的护士分配工作，这样才能确保医疗安全和护理质量。
3.7护士分类应重新恢复
“文革”以前，有助理护士、护士助理（护理员），“文革”后护士分类就再也没有恢复，致使目前没有助理护士和护士助理。对护理工作进行改革，护士工作量明显增加，如有助理护士和护士助理就可帮助护士共同完成对患者的整体护理。欧美、澳洲都有护士助理协助护士工作，使护理工作更加到位。但应明确，助理护士或护士助理不能对患者护理工作负责，只能在责任护士指导下做一些生活护理，但做得好坏责任都在责任护士。医学教，育网|搜集整理此外，应加强专科护士的培训，如重症监护专业、急诊护理专业、造口护理专业、新生儿护理专业、手术护理专业、精神病护理专业等等，有的国家多达24种专科护士培训，并授予专科护士证书，可应聘各专科护士，报酬应多于非专科护士。这样也可激发护士不断学习，不断进步，为患者提供高质量的护理服务。
3.8绩效考核应进一步探索
护士工作绩效考核一方面是要与报酬、奖金相挂钩，以激励护士积极工作；另一方面是要与晋职晋级相挂钩，以确保所晋升护士的质量，因为护士的能力和素质与患者质量是息息相关的。从来未护理过危重患者，只凭读书、写文章就评上主任护师的护理人员，对患者的护理没有用途，也没有什么意义，所以要想提升高一级职称，必须有护理过多少危重患者的要求，否则不应晋升。高学历的护理人员不上护理班，不直接护理患者，就可不在护理行业。高学历的护理人员，乃至已成为管理者的护理人员，也需要以身作则。把绩效考核做科学了，分配公平了，导向明确了，这支护理队伍就会树起“以患者为中心”的正气。要发挥绩效考评的导向作用，必须做到岗位公开，岗位系数公开、条件公开、奖金公开、费用公开、排班公开。只有做到以上六公开，护士们都会明白，这种导向，是鼓励上临床班的护士、护理重危患者的护士、上夜班的护士，节假日上班的护士及在临床工作的老护士。绩效与分配不公，导向不对，只能调动少数人积极性；绩效与分配公平，导向明确，可以调动大多数人的积极性，这样，护士们会迸发出更大的积极性和更多的工作热情，为患者提供满意的服务。
