汤以恒

　　文章发表于：中华人民共和国卫生部---健康报　2010年6月21日第七版

　　2010年临床实践技能考试分为三站：第一站为病史采集、病历分析，以及职业素质，第二站为操作，第三站为心肺听诊、心电图、X线及去年新增加的CT、B超和实验室检查等。

　　在这三站中，以第一站和第二站得分最为容易。对于一路坚持认真复习的考生而言，这两站加起来一般就可达到及格，已足够通过考试，而最后一站内容杂，分值小，比较容易失分，对于基础一般的考生，不建议大家在最后一站花过大的精力。

　　本文将为各位考生梳理实践技能考试三站各自的特点，并结合作者多年来在医学教育网从事医考培训的经验，总结各站考试的答题技巧，以飨读者。

　　第一站

　　（一）病史采集

　　病史采集题是根据大纲要求的病症综合起来的，一般有50多道题让考生抽。回答很有技巧，在进行任何症状的采集都应用以下“公式”，即可得80%的分值。

　　1.问病史：包括病因、诱因、主要症状的特点、伴随症状和全身状态以及诊疗经过这5部分。无论什么主诉，大家都一定要严格按照这5个方面来采集病史。多数考生容易遗忘的是诊疗经过这一项，其实诊疗经过几乎不管什么主诉，要写的内容都是一样的，请大家务必不要遗漏。

　　2.相关病史：包括既往史、个人史、家族史、药物过敏史和手术史，这几项也几乎是送分题。一定要心平气和的全面的写出来。

　　3.围绕主诉来询问：单靠一个主诉是不能作出诊断的，但还是有倾向性的，如：26岁，男性，发热伴有咳血，则结核的可能性较大；而同样的症状若是发生在57岁男性身上，则首先考虑为肺癌，两者采集病史的倾向则有所区别，这些还是要靠知识积累的。

　　但，无论什么主诉，采集病史时若按照上面的方式，不遗漏重要项目，则拿到80%以上的分数应该没有问题。

　　（二）病例分析

　　重点要注意三点：诊断、诊断依据和进一步检查。

　　1.诊断：一定要写全，要主次有序。

　　第一诊断错误者很少，但第二诊断，如高血压分级、分危险组，糖尿病分1型2型，心绞痛分型等次要诊断写全的很少。

　　2.诊断依据：一定要用病史及辅检中给的资料，按诊断的顺序对应列出。一般情况下，只要把题中提供的病史全抄即可。

　　3.鉴别诊断：鉴别诊断需要平时的知识积累。围绕着病变的部位及特征写出几种疾病，一般有三、四种。

　　4.进一步检查：主要还是答不全，如胰腺炎，要做胰腺B超、CT是毫无疑问的，但是血象，电解质中的钙也是衡量疾病严重程度的指标。有没有继发的器官损害也要看肝、肾功能、ECG.

　　需要注意的是：采点给分是所有判卷的原则，所以考生一定要把最重要的写在最前面，因为它一定是分值最高的，也是评卷人在找的得分点。

　　5.治疗：重点写治疗原则，不用涉及具体剂量。

　　第二站

　　（一） 体格检查：

　　根据参加医学教育网医师实践技能考试辅导学员的网上调查结果来看，这部分一般考生都准备得比较充分，也应是我们拿分的关键。重点固然是心、肺和腹部视、触、叩、听诊，但一般检查也要注意，尤其是细节。比如检查呼吸时要注意让处于患者未意识到的状态；测量血压时要注意检查血压计，看是否已打开。

　　（二）操作

　　技能操作，首先必须克服紧张心理，除牢固掌握知识外，更需要提前适应考场气氛，提前了解试题的提问方式。下面，我们结合一个例题了解操作考核的方式。

　　如：阑尾炎伤口换药（总分22分）

　　评分细则包括：

　　（1）取、开换药包正确（4分）

　　（2）戴无菌手套（5分）

　　打开手套包，取出手套，左手捏住手套反折处，右手对准手套5指插入戴好。（2分）

　　已戴手套的右手，除拇指外4指插入另一手套反折处，左手顺势戴好手套。（3分）

　　（3）伤口处理正确（5分）

　　先用手取下外层敷料（不用镊子），再用镊子取下内层敷料，与伤口粘住的最里层敷料，应先用盐水浸湿后再揭去

　　（4）覆盖消毒纱布及胶布粘贴方向正确，长度适中（3分）

　　（5）整个换药过程操作流畅正确（3分）。

　　（6）提问：阑尾炎手术区消毒范围（2分）

　　通过本病例，大家可以体会到，无论你抽到什么操作，开换药包、戴手套、基本消毒措施这三个环节就已经占了大部分分数。因此，不要因为抽到一个自己感觉难得操作而过度紧张，许多操作都有共通的环节，可以让大家得到一个最基本的分数。请务必保证这个基本分。

　　第三站

　　第三站考试为机考，包括听诊、心电、X线以及2009年新增的CT、实验室检查和B超。心肺听诊部分，每年丢分最多，建议考生佩戴耳机反复练习。心电图和X线片基本固定不变。对临床工作人员来说，这站考试的难度相对较大，但是，本站考试的分数相对较低，尤其是新增的B超和CT内容所占分值更少，共要求掌握的为9种疾病，不主张考生花费过多精力。在时间不够的情况下可以强化记住疾病的典型影像特点。

　　一、听诊的复习：因在考试中都会有听诊的导向，只有将鼠标放置在正确的听诊部位上听诊音才会出现，所以，掌握疾病的正确听诊部位就尤为的重要。

　　二、分析X线照片时，首先应辨别是否正常，而后才能提出异常征象。例如肺内大片致密影，密度均匀一致，边缘模糊，如果邻近组织向患侧移位，则可能是肺不张，如无移位，则可能是肺炎。有些X线征象具有特征性，例如骨折、气胸、龛影、结石等等。

　　三、心电图分析：关键是要熟记正常心电图的特征，各个波形和段的临床意义，然后才能掌握病态心电图的特征性表现。心电图是绝大多数考生的短板，如果时间有限，不建议大家钻牛角尖，因为这部分分值很低。

　　四、实验室检查：要求掌握19个项目的实验室检查，常规检查的正常值一般大家都掌握的比较好，需要注意的是脑脊液常规及生化检查、骨髓常规检查结果判定，血气分析对于大部分的同学来说也是难点。只有记住正常值，才能对异常的结果做出判断。

　　五、B超和CT为本站考试的难点，其实看清大纲就知道，B超要求掌握的为肝硬化、急性胆囊炎和肾结石3个疾病，大家掌握肝脏、胆囊和肾的正常图片，如果考试一看是哪个部位就可以直接选择是什么病了。CT也是同理，大纲要求的6个病中，有三个是脑部病变，CT断层中，颅脑是比较容易分辨出来的。掌握了正常的图片，那在该部位发生的疾病就跑不出大纲要求的这些内容，同时了解病变的典型特征，在考试中就会容易做出判断。