全科主治医师考试：《答疑周刊》2016年第6期
问题索引：
一、【问题】便秘是如何分类的？
二、【问题】呕血和黑便的常见病因有什么？
三、【问题】黄疸可以分为哪些类型？
具体解答：
一、【问题】便秘是如何分类的？
【解答】大体上可将便秘分为器质性和功能性两种。
1.器质性便秘
（1）胃肠道梗阻:如幽门梗阻、结肠肿瘤、肠结核及肠粘连，或肠外病变压迫肠道如卵巢囊肿、子宫肌瘤和腹腔肿块等。
（2）直肠肛门疾患:如直肠炎、肛裂、肛周脓肿和痔疮等引起肛门括约肌反射性痉挛而致便秘。
（3）药物、毒物中毒:铋剂、抗胆碱能药物、抗抑郁药物和镇静剂的应用可能引起便秘。铅、砷、汞、磷等中毒亦易引起便秘。
（4）神经系统或其他系统疾病：脑炎、脑肿瘤、脊髓病变、多发性神经根炎、糖尿病、甲状腺功能减退等。
2.功能性便秘 食物中缺乏水分、纤维素；生活规律改变如长期卧床等；排便动力缺乏如多胎妊娠、肥胖及消痩等所致的腹肌衰弱；老年性的肠平滑肌无力；痉挛性便秘如肠易激惹综合征等。
二、【问题】呕血和黑便的常见病因有什么？
【解答】呕血和黑便的常见病因有：
1.溃疡 胃及十二指肠黏膜受胃酸-蛋白酶的消化作用，同时感染幽门螺旋杆菌，使黏液-黏膜的屏障功能降低，黏膜受损，形成溃疡而出血。
2.炎症 由于高浓度酒及某些药物损害食管、胃黏膜，引起黏膜充血、炎症、糜烂而出血。
3.门静脉高压 由于肝硬化门静脉髙压致使食管及胃底部静脉曲张，曲张的静脉受食物擦伤或胃酸侵蚀，血管破裂而出血。
4.肿瘤 由于恶性肿瘤的瘤细胞浸润黏膜，引起糜烂、溃疡及坏死，使黏膜血管破坏而出血。
5.物理、化学损伤 由于剧烈呕吐、内镜检查时的损伤、强酸及强碱进入等因素，使黏膜损害，引起血管破裂而出血。
6.血管病变 动静脉畸形，如动脉瘤破入食管、胃、十二指肠和上段空肠。
7.全身疾病 如血液病、尿毒症、创伤性应激及系统性红斑狼疮等疾病引起出血。
三、【问题】黄疸可以分为哪些类型？
【解答】依据发病机制，可将黄疸分为以下类型：
（一）溶血性黄疸 由于红细胞本身缺陷或其受外在溶血因素（生物、物理、化学、免疫）的损害，使之在网状内皮系统内提早破坏，或直接在血管内破坏。黄染通常为轻度，呈浅柠檬黄色，常因贫血而伴有皮肤苍白。查体可有不同程度的肝脾大，起病急骤时伴剧烈溶血反应。实验室检查可见：大便内粪胆原与尿内尿胆原阳性；血清胆红素增加，一般很少超过85μmol/L（5.0mg/dl），以非结合性胆红素升高为主；溶血表现除贫血外，周围血网织红细胞增多、骨髓红系统增生活跃、血清铁含量增加；自身免疫性溶血时，抗人体球蛋白（Coombs）试验阳性。
（二）肝细胞性黄疸 肝细胞在胆红素的摄取、转化、转运及排出各个环节中的任何障碍均可引起黄疸，如病毒性肝炎、其他病毒感染、中毒性肝炎、酒精性肝炎、肝硬化以及急性妊娠脂肪肝等。急性肝炎患者多有低热、乏力、纳差和肝区疼痛表现，查体肝脏肿大，有明显压痛。实验室检查可见：尿胆红素阳性，粪胆原多无改变；血清总胆红素增加，一般不超过170μmol/L（10.0mg/dl），其中结合胆红素常增高，占30%以上；肝功能损害表现如血清转氨酶升高、前白蛋白和白蛋白下降、血浆凝血酶原时间延长、胆固醇及胆碱酯酶下降等。
（三）梗阻性黄疸 由于肝内毛细胆管、小胆管、肝胆管或胆总管的机械性阻塞所致（肿瘤、结石、瘢痕、炎症等）。黄疸早期呈金黄色、稍后呈黄绿色、晚期呈绿褐色，常伴有皮肤瘙痒与心动过缓，查体可及肿大肝脏。实验室检查可见:尿中胆红素阳性，尿胆原减少或消失，粪胆原减少，大便色淡，可呈陶土色；血清总胆红素升高，其中结合胆红素可占50%以上；胆管梗阻表现如碱性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）、胆汁酸升高。腹部B超和CT检查、内镜下胆胰管造影（ERCP）和经皮肝穿刺胆管造影（PTC）、磁共振胆胰管成像（MRCP）等均有助于梗阻性黄疸的诊断。
（四）先天性非溶血性黄疸 临床少见，多有家族史，因肝细胞内有关酶的先天性缺陷（量或/和质的变异），使胆红素的摄取、转化、肝内运行和排泄发生障碍所致。
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