——经典习题——
病历摘要：女性，46岁。间断喘息5年，发热、咳嗽、咳痰伴喘息加重3天。
患者5年前受凉出现流涕、干咳，后出现喘息，间断发作，曾行“支气管舒张试验”呈阳性，不规律使用“吸入激素”、“沙丁胺醇”治疗，症状控制欠满意。每年均有发作，多在秋季，持续约3～4周，使用“吸入激素”及支气管舒张剂后症状可缓解。3天前无明显诱因出现发热，伴咳嗽、咳少量黄痰，喘息加重，凌晨常憋醒，需多次吸入“沙丁胺醇”后症状方缓解。发病以来精神、食欲可，大小便正常。患“过敏性鼻炎”7年，发作时服用“抗过敏药”症状可改善。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。
查体：T37.6℃，P95次/分，R25次/分，BP125/80mmHg.神志清楚，皮肤黏膜未见出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀。双肺叩诊呈清音，呼气相延长，双肺可闻及较多哮鸣音。心界不大，心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双下肢无水肿。
实验室检查：血常规：Hb156g/L，WBC8.5×109/L，N0.88，Plt245×109/L.
胸部X线片：右下肺少许斑片状阴影。
要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。
考试时间：15分钟
评分标准：总分22分
一、初步诊断4分
1.支气管哮喘3分
2.右下肺炎（仅答“肺炎”得0.5分）1分
二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分：未分别列出各自诊断依据，扣1分）5分
1.支气管哮喘
（1）中年女性，慢性病程。0.5分
（2）反复发作性喘息，有时凌晨发作，呈季节性，激素及支气管舒张剂治疗有效。1分
（3）过敏性鼻炎病史。0.5分
（4）双肺可闻及哮鸣音。0.5分
（5）支气管舒张试验阳性。1分
2.右下肺炎
（1）发热伴咳嗽、咳黄痰。0.5分
（2）中性粒细胞比例升高。0.5分
（3）胸部X线片示右下肺斑片状阴影。0.5分
三、鉴别诊断3分
1.慢性阻塞性肺疾病1.5分
2.心力衰竭1分
3.变态反应性肺浸润0.5分
四、进一步检查5分
1.动脉血气分析。1分
2.外周血嗜酸性粒细胞分类+分数、血IgE.1分
3.痰病原学检查（细菌培养+药敏）。0.5分
4.血生化（肝肾功能、血糖、电解质）。0.5分
5.症状控制后复查肺功能。1分
6.症状控制后行皮肤过敏原试验。1分
五、治疗原则5分
1.休息、吸氧、止咳、袪痰。0.5分
2.口服或静脉点滴糖皮质激素。1.5分
3.联合使用支气管舒张剂。1.5分
4.抗感染治疗。1分
5.必要时机械通气治疗。0.5分
