医师资格考试合格考生审核表/试用期合格证明
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医师资格考试合格考生信息修改审核表：
医师资格考试合格考生信息修改审核表
| 姓 名 |
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性 别 |
男□ 女□ |
（近6月免冠2吋彩色证件照） |
| 出生日期 |
□□□□年□□月□□日 |
| 毕业学校 |
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| 专 业 |
专业 |
| 学 历 |
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| 身份证号 |
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| 准考证号 |
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| 医师资格证书编码 |
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| 取得医师资格证书时间 |
□□□□年□□月□□日 |
| 以上为修改前医师资格信息！ |
| 申请修改内容 |
姓名□ 性别□ 出生日期□ 身份证号□
毕业学校□ 专业□ 学历□ 证书编码□ |
| 修改为 |
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| 修改原因 |
医师相关信息发生变化 □ 录（导）入医师资格信息时发生错误 □ |
修改原因
具体说明 |
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考试报名所在考点的卫生、中医药行政管理部门审核意见：
经审核，符合规定，同意修改。
考试报名所在考点的卫生、中医药
行政管理部门盖章医学教育|网搜集整理
经办人签字： 日期：
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省级卫生、中医药行政管理部门审核意见：
经审核，符合规定，同意修改。
省级卫生、中医药
行政管理部门盖章
经办人签字： 日期：
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注：1.“□”内不能为空，“是”打“√”，“非”打“×”。
2.用蓝黑色或黑色钢笔、签字笔填写，不得涂改。
试用期考核合格证明（样式）：
执业助理医师报考执业医师执业期考核证明
执业助理医师资格证书编号：（ ）
执业助理医师执业证书编号：（ ）
| 姓 名 |
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性 别 |
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民 族 |
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| 医学学历 |
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所学专业 |
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取得学历
年 月 |
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| 报考类别 |
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有效身份证件号码 |
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| 工作机构 |
名称 |
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| 地址 |
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邮编 |
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| 登记号 |
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法人姓名 |
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工作起止
时 间 |
（ ）年（ ）月 至（ ）年（ ）月 |
主要工作
岗位（科室） |
岗位（科室）
名称 |
带教老师评价 |
带 教 执 业
医师执业证书号码 |
带教老师签字 |
| 合格 |
不合格 |
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工作机构
考核意见 |
合格 （ ） 不合格（ ）
单位法人代表/法定代表人签字：单位公章
年 月 日
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| 注： |
1.本表黑线上方由考生自己填写，黑线以下由工作机构填写，本表缺项、涂改无效医学教育|网搜集整理。
2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。
3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。
4.本表栏目空间不够填写，可另附页。
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