我国是一个糖尿病大国,2021年我国糖尿病患者数已达1.41亿。而糖尿病肾脏疾病(DKD)是糖尿病最常见的并发症之一,且已成为慢性肾脏疾病和终末期肾病的主要原因。3月9日是世界肾脏日,呼吁糖尿病患者关注肾脏健康,做好并发症筛查。
30%的糖尿病患者存在慢性肾脏疾病 出现以下症状要留心肾损伤“糖尿病肾脏疾病的患病率国外为20%~40%,我国为10%~40%。平均来说30%以上的糖尿病患者都存在着不同程度的慢性肾脏疾病。”“我们曾做过一项涉及全国几千人的糖尿病筛查研究,新确诊的糖尿病患者存在微量白蛋白尿和肾脏损害的比例能达到近20%。可见糖尿病及其并发症筛查管理的紧迫性。”
一般1型糖尿病(T1DM)患者5年后才会发生糖尿病肾脏疾病,而2型糖尿病患者(T2DM)在诊断时即可伴有糖尿病肾脏疾病。“2型糖尿病比较复杂,不仅存在血糖高的问题,还伴随有肥胖、高血压、高尿酸、血脂紊乱等问题,都会影响到肾脏代谢,这就好像一杯‘鸡尾酒’,里面混合着很多糖尿病肾脏疾病危险因素;而1型糖尿病肾脏疾病发病比较简单,一般仅高血糖造成的微血管病变引起。因此2型糖尿病存在一确诊即已经发现肾脏问题的情况。”
糖尿病肾脏疾病是一个不断发展的过程,糖尿病所致肾损伤的发生发展可分为5期。1期和2期症状不明显甚至没有;3期主要特点就是微量白蛋白尿;4期存在显性蛋白尿,不仅蛋白尿比较多,且肾功能会下降,即预估肾小球滤过率(eGFR)会明显下降,可以出现水肿、高血压、全身乏力等表现;5期就是肾功能不全,再往下发展会出现尿毒症,全身多系统都存在损害。
“3期之前一般不会有什么症状,有些人可能尿液中的泡沫稍微多一些,有些人可能会出现腰酸的感觉,这是因为肾脏血流丰富,稍微改变会带来一些不适,但这种变化不太容易引起注意。因此糖尿病患者定期做检测了解肾脏情况非常关键。”
做好并发症筛查很重要 糖尿病肾脏疾病监测有3大指标“糖尿病肾脏疾病早期发现主要是通过实验室检测。”糖尿病肾脏病的筛查主要包括尿常规、尿白蛋白/肌酐比值(UACR)和血肌酐测定三个指标。
1、尿常规:尿蛋白阳性提示可能存在肾脏病变,尿红细胞及白细胞计数阳性结果提示尿路感染、肾结石或其他潜在的泌尿系统疾病的可能,尿酮体阳性可见于糖尿病酮症酸中毒、饥饿、禁食、剧烈运动、严重呕吐等。
2、尿白蛋白/肌酐比值(UACR):是检测早期肾脏损伤的重要指标,可了解患者有无白蛋白尿,评估患者是否存在肾脏疾病及进展的风险。
3、血肌酐测定:抽血测定,为了计算预估肾小球滤过率(eGFR),其为衡量肾功能的重要指标之一。
“尿白蛋白/肌酐比值(UACR)已成为糖尿病肾脏疾病管理当中非常重要的一个‘武器’。它是最敏感的一个指标,对于我们早期认知糖尿病肾脏病非常重要。”“UACR检测微量白蛋白尿,可以使用即时检测(POCT)设备检测尿液,如雅培Afinion这类的设备,5分钟就可以得到结果,非常便捷。”
“1型糖尿病5年之后、2型糖尿病一经确诊就要进行糖尿病并发症的筛查。”一般筛查后肾脏没有问题,以后每一年查一次就可以;如果检查中存在问题,建议根据情况每3-6月就要筛查一次,以便帮助医生更好地调整治疗方案,根据病情选用降糖药物。
糖尿病肾脏疾病的早筛查、早发现、早治疗非常重要。“筛查中如发现白蛋白尿,很多人在早期是有机会控制,甚至遵医嘱治疗白蛋白尿可以部分逆转。”
糖尿病管理有“5驾马车”,对于糖尿病肾脏疾病患者,“5架马车”则要做得更好。
1.优质低蛋白饮食
长期高蛋白饮食会增加肾脏负担。孙子林教授建议,首先,选优质低蛋白饮食,如鸡蛋、牛奶、鱼虾类、大豆蛋白等,尽量选动物蛋白。
其次,蛋白质摄入量不超过每天每公斤体重0.8克。对于非透析DKD患者,蛋白质摄入量每天每公斤体重大约0.8克。不推荐每日蛋白质摄入低于每天每公斤体重0.8克。对透析患者,常伴有蛋白能量消耗增加,适当增加蛋白摄入有利于保存肌肉容量及功能。
2.每周150分钟中等强度活动
推荐糖尿病肾脏疾病患者每周进行5次,每次30分钟以上的中等强度体力活动,避免久坐不动,具体建议在医生指导下进行个体化运动。“运动短期虽然可能会引起蛋白尿,即运动性蛋白尿,但这属于生理性过程,反而通过运动可以做到减肥、改善肾脏血流,从长远来看对肾脏是一种保护。”
3.用药积极与医生沟通
糖尿病肾脏疾病患者往往存在降糖药、降脂药、降压药等多种药物的使用,需要结合并发症筛查情况积极与医生沟通,调整用药。
4.定期做好筛查及监测
糖尿病患者要注重并发症筛查,做好监测。通过监测血糖、血压、血脂、尿蛋白等情况,有助患者做好疾病管理。
“我们2018年提出‘以并发症为中心的糖尿病分级管理策略’,是基于我们对糖尿病整个疾病特点的理解。糖尿病本身不可怕,所有的可怕源于并发症。”
“从2017年起我们就积极推广糖尿病‘两筛三防’管理策略,在江苏省范围内开展建设糖尿病并发症筛查工作站,目前全省已有近300家筛查工作站,它们都建在乡镇卫生院或者城市社区卫生服务中心。患者通过并发症筛查,了解自己身体存在的问题,会更加注重饮食控制及加强运动,有利于各项指标的控制,目前已取得了很好的效果。”
5.正确对待疾病,有个好心态
乐观向上的心态有益疾病康复,患者存在心理负担,往往不利于血糖、血脂、蛋白尿的控制。“对于糖尿病肾脏疾病,我们要正确对待,要有信心。对于早期的蛋白尿,经过治疗是有可能被逆转的;即便处于肾功能不好的晚期阶段,只要控制好,也可以做到疾病不进展。”
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