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病史采集 试题编号:17
简要病史:男性,58岁。发热伴咳嗽、咳痰1周,左侧胸痛1天门诊就诊。
要求:你作为住院医师,请围绕以上简要病史,将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。
1.现病史
(1)根据主诉及相关鉴别询问
①发病诱因:有无受凉、劳累。
②发热:程度和热型,有无寒战。
③咳嗽:性质、音色、程度,发生的时间和规律。加重或缓解因素。
④咳痰:痰的性状和量,有无异味,加重或缓解因素。
⑤胸痛:具体部位、性质、程度,有无放射,加重或缓解因素(与呼吸及体位的关系)。
⑥伴随症状:有无盗汗、乏力,有无咯血、呼吸困难。
(2)诊疗经过
①是否曾到医院就诊,做过哪些检查:血常规、痰病原学检查、胸部X线片(或CT)。
②治疗情况:是否用过抗菌药物治疗,疗效如何。
(3)一般情况 近期饮食、睡眠、大小便及体重变化情况。
2.其他相关病史
(1)有无药物过敏史。
(2)与该病有关的其他病史:有无肺结核、支气管扩张等慢性呼吸系统疾病病史,有无高血压、心脏病、糖尿病病史。工作性质及环境,有无烟酒嗜好。
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