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病例分析   试题编号：23

病历摘要：男性，30岁。发现血压升高1年，发热伴咳嗽1周，恶心、呕吐3天。

患者1年前查体时发现血压升高，达160/100mmHg，未规律服用降压药物。半年前出现夜尿增多，每夜2——3次，不伴尿色改变。1周前患者受凉后出现发热，体温最高38℃，伴咳嗽、咳黄白色黏痰。就诊于附近卫生所，给予“阿奇霉素”口服3天，症状无明显缓解。近3天患者出现恶心、呕吐、食欲明显下降，伴乏力、头晕。发病以来睡眠稍差，大便正常，体重无明显变化。既往10余年前因水肿于当地医院查尿蛋白阳性（具体不详），服中药治疗半年后水肿消退，此后未再复查。否认传染病接触史。无遗传病家族史。

查体：T 37.8℃，P 100次/分，R 20次/分，BP 165/100mmHg。神志清楚，贫血貌。浅表淋巴结未触及肿大，睑结膜略苍白。双肺呼吸音粗，右下肺可闻及中量细湿啰音。心界不大，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢轻度凹陷性水肿。

实验室检查：血常规：Hb 91g/L，RBC 3.01×1012/L，MCV 88fl，WBC 11.2×109/L，N 0.85，Plt 300×109/L。尿常规：比重1.010，蛋白（++），RBC 15——20/HP。血生化：TP 68g/L，Cr 565μmol/L，BUN 24.3mmol/L，钙1.67 mmol/L，磷2.31 mmol/L。估算肾小球滤过率10ml/min·1.73m2。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

1.初步诊断

（1）CKD（慢性肾脏病）5期

（2）慢性肾小球肾炎

（3）右下肺炎

2.诊断依据

（1）CKD5期（慢性肾衰竭 尿毒症期）

①青年男性，慢性病程。

②高血压1年、夜尿增多半年，感染后出现恶心、呕吐、纳差。

③血压升高，贫血貌，睑结膜略苍白，双下肢轻度凹陷性水肿。

④正细胞正色素贫血，血Cr及BUN升高，高磷及低钙血症，估算肾小球滤过率＜15ml/min•1.73m2。

（2）慢性肾小球肾炎

①青年起病，水肿、蛋白尿病史10余年，高血压1年。查体下肢水肿。

②尿常规检查显示血尿、蛋白尿、低比重尿。

（3）右下肺炎

①受凉后发热、咳嗽、咳痰；查体右下肺可闻及中量细湿啰音。

②血白细胞总数及中性粒细胞比例升高。

3.鉴别诊断

（1）急性肾衰竭（或答“急性肾损伤”）

（2）高血压肾病

（3）其它继发性肾脏病：狼疮性肾炎、过敏性紫癜肾炎、血管炎相关肾损害等。

4.进一步检查

（1）尿红细胞位相，24小时尿蛋白定量。

（2）动脉血气分析、血全段甲状旁腺激素。

（3）痰培养+药物敏感试验。

（4）胸部X线片。

（5）肾脏B超。

5.治疗原则

（1）低盐优质低蛋白饮食。

（2）抗感染治疗。

（3）降压治疗。

（4）纠正贫血：补充造血原料及促红细胞生成素。

（5）纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡。

（6）必要是血液净化治疗。

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