病历书写基本规范中对患者入院记录现病史的说明如下:
现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况,应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
1. 发病情况:记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
2. 主要症状特点及其发展变化情况:按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。
3. 伴随症状:记录伴随症状,描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4. 发病以来诊治经过及结果:医学教育网搜集|整理记录患者发病后到入院前,在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。
5. 发病以来一般情况:简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治 疗的其他疾病情况,可在现病史后另起一段予以记录。