乡村全科助理医师考试：《答疑周刊》2021年第25期
问题索引：
一、【问题】简述关节痛的常见病因。
二、【问题】简述血尿常见的辅助检查。
三、【问题】简述急性阑尾炎的临床表现。
四、【问题】简述临床引起腰腿痛常见疾病的特点。
五、【问题】简述咽痛的处理原则。
具体解答：
一、【问题】简述关节痛的常见病因
【解答】
1.急性关节痛
（1）与感染因素有关的关节炎：如急性化脓性关节炎、病毒感染所致关节炎等。
（2）与自身免疫或变态反应有关的关节炎：如风湿热、过敏性紫癜（关节型）等。
（3）与代谢有关的关节炎：如急性痛风性关节炎等。
（4）与肿瘤有关的关节炎：如急性白血病关节炎等。
（5）其他：关节急性损伤等。
2.慢性关节痛
（1）弥漫性结缔组织病：如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等。
（2）与脊柱炎有关的关节病：如强直性脊柱炎，赖特综合征等。
（3）与代谢有关的关节炎：如慢性痛风性关节炎等。
（4）与退行性变有关的关节炎：如骨关节炎等。
（5）与感染有关的关节炎：如结核性关节炎、梅毒性关节炎等。
（6）骨和软骨疾病：骨质疏松症等。
（7）肿瘤：多发性骨髓瘤等。
（8）其他：关节慢性损伤等。
需要注意的是，慢性关节痛也常有急性发作的情况。
二、【问题】简述血尿常见的辅助检查。
【解答】
1.尿常规：确诊血尿。出现红细胞管型则可以确诊为肾小球源性血尿，合并蛋白尿时提示肾小球源性血尿。若白细胞为主，要考虑尿路感染可能。
2.尿红细胞位相（或相差显微镜）：有助于鉴别肾小球源性与非肾小球源性血尿。前者多为多种形态的变形红细胞尿；后者多为正常形态红细胞尿。
3.血常规及凝血功能检查：有助于诊断抗凝药物或血液系统疾病导致的血尿。
4.尿病理找癌细胞：对提示尿路肿瘤有意义。
5.影像学检查：泌尿系统B超、静脉肾盂造影、腹部及盆腔CT等检查有助发现尿路结石、肿瘤、多囊肾等。
三、【问题】简述急性阑尾炎的临床表现。
【解答】
1.腹痛 典型患者腹痛开始的部位多在上腹痛、剑突下或脐周围，约经6～8小时疼痛转移，最后固定于右下腹部。这种腹痛部位的变化，临床上称为转移性右下腹痛。
2.胃肠道反应 恶心、呕吐最为常见，早期的呕吐多为反射性，晚期的呕吐与腹膜炎有关。
3.全身反应 部分患者自觉全身疲乏，四肢无力，或头痛、头晕。病程中发热，体温多在37.5～38℃之间，化脓性和穿孔性阑尾炎时，体温较高，可达39℃左右，极少数患者出现寒战、高热，体温可升到40℃以上。
4.腹膜刺激征 包括右下腹压痛，肌紧张和反跳痛。右下腹麦氏点压痛是最常见、最重要的体征。
5.腹部包块 右下腹触到包块。
6.可作为辅助诊断的其他体征（间接体征）。
四、【问题】简述临床引起腰腿痛常见疾病的特点。
1.强直性脊柱炎：好发于16～30岁的青壮年，男性占90%,有明显的家族遗传史。早期主要表现下腰痛或骶髂部不适、疼痛或发僵。晨起或久坐起立时腰部发僵明显，但活动后减轻。当病变累及胸椎和肋椎关节时，胸部扩张活动受限，导致肺活量减少，胸部有狭窄感。晩期脊柱僵硬可致躯干和髋关节屈曲，最终发生驼背畸形。病人组织相容性抗原（HLA-B27）的阳性率高达90%以上，有明显的家族聚集倾向。
2.腰椎管狭窄症：腰背疼痛伴有间歇性跛行（活动后小腿后方或者小腿远端疼痛、酸胀,休息后可以缓解）,腰椎管狭窄最常见的表现是持续性腰腿痛，坐位或弯腰等动作却可以缓解。尽管间歇性跛行是典型表现，但是相对少见。此时的神经性间歇性跛行要与血管源性跛行相鉴别。对活动后小腿痛的老年病人要检查足背动脉搏动情况，必要时做下肢血管检查等,除外血管性间歇性跛行。
3.腰椎间盘突出症：常见于20～50岁病人，男女之比约（4～6）：1。病人多有弯腰劳动或长期坐位工作史，首次发病常在半弯腰持重或突然作扭腰动作过程中。椎间盘突出导致的坐骨神经根性疼痛往往因咳嗽、打喷嚏或做Valsava动作诱发或加重。直腿抬高试验阳性对诊断椎间盘突出是敏感的，但是特异性不佳，其阳性率约90%。怀疑腰椎间盘突出症时，应该重点对L5和S1,神经根进行检查，因98%的腰椎间盘突出发生在L4～L1和L5-S1。L5神经根受累会出现踝关节力量和趾背伸力弱，足背内侧和背侧区域感觉减退。S1神经根受累时表现跟腱反射减弱（单侧跟腱反射减弱更具有意义），足背外侧和小腿后方感觉减弱，长期受累还会表现跖趾关节跖屈力弱。典型患者，根据病史、症状、体征，结合X线平片即可作出初步诊断。
4.腰肌劳损：常因腰扭伤治疗不彻底或累积性损伤，如有躯干长期负重活动或长期弯腰工作史，临床表现为慢性腰痛，为酸胀痛，休息后可缓解，但卧床过久反感不适，稍事活动后可减轻，活动过久则疼痛又加剧。腰痛可随时间向上、下或对侧发展。在疼痛区有固定压痛点，该点位置常在肌肉起止点附近，或神经肌肉结合点。在压痛点进行叩击，疼痛反可减轻，这是与深部骨疾患的区别之一。
5.结核性脊椎炎：是感染性脊椎炎中最常见的疾病，腰椎最易受累，其次为胸椎。背部疼痛常为结核性脊椎炎的首发症状。疼痛局限于病变部位。呈隐痛、钝痛或酸痛，夜间明显，活动后加剧，伴有低热、盗汗、乏力、食欲缺乏。晚期可有脊柱畸形，冷脓肿及脊髓压迫症状。
6.增生性脊柱炎：又称退行性脊柱炎，多见于50岁以上病人，晨起时感腰痛、酸胀、僵直而活动不便，活动腰部后疼痛好转，但过多活动后腰痛又加重。疼痛以傍晚时明显，平卧可缓解，疼痛不剧烈，敲打腰部有舒适感，腰椎无明显压痛。
7.泌尿系统疾病：肾炎、肾盂肾炎、尿路结石、结核、肿瘤、肾下垂和肾积水等多种疾病可引起腰背痛。不同疾病有其不同特点，肾炎呈深部胀痛，位于腰肋三角区，并有轻微叩痛；肾盂肾炎腰痛较鲜明，叩痛较明显；肾脓肿多为单侧腰痛，常伴有局部肌紧张和压痛；肾结石多为绞痛,叩痛剧烈；肾肿瘤引起的腰痛多为单侧钝痛或胀痛。
8.盆腔器官疾病：男性前列腺炎和前列腺癌常引起下腰底部疼痛，伴有尿频、尿急，排尿困难；女性慢性附件炎、宫颈炎、子宫脱垂和盆腔炎可引起腰骶部疼痛，且伴有下腹坠胀感和盆腔压痛。
五、【问题】简述咽痛的处理原则。
【解答】
1.咽部感染性炎症如急性扁桃体炎，主要应用抗生素治疗；咽部各种脓肿除应用抗生素外，还需要行脓肿切开引流；对全身症状重者要进行对症支持治疗；局部可给予漱口液。
2.急性会厌炎者要应用抗生素和糖皮质激素联合治疗。
3.咽部异物者要取出异物。
[医学一组-陈兰]《乡村全科助理医师》答疑周刊（2021年第25期）
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