乡村全科助理医师考试：《答疑周刊》2019年第47期
问题索引：
【问题】
一、恶心与呕吐的常见病因有哪些？
二、呕吐物的性质有哪些？
三、黄疸的常见病因有哪些？
四、不同类型的黄疸特点有哪些？
五、黄疸如何处理和转诊？
具体解答：
一、恶心与呕吐的常见病因有哪些？
1.反射性呕吐 来自内脏等末梢神经传导的冲动刺激呕吐中枢引起的恶心、呕吐。
（1）口腔、咽喉部及消化系统疾病：口咽部炎症、理化刺激；胃肠疾病（如急、慢性胃炎，幽门梗阻，肠梗阻，急性阑尾炎）；肝、胆、胰腺疾病（如肝炎、胆囊炎、胆石病、胆道蛔虫症、急性胰腺炎）等。
（2）其他系统疾病：眼部疾病、心血管疾病、泌尿及生殖系统疾病等。
2.中枢性呕吐 由颅脑病变或药物等刺激呕吐中枢，使其兴奋性增加所引起的呕吐。常见病因：①颅内压增高：中枢神经系统的感染、急性脑血管病、颅脑外伤及脑肿瘤等；②药物或化学毒物的作用：如洋地黄、有机磷、某些抗生素及抗肿瘤药物；③其他：甲状腺危象、尿毒症、糖尿病酮症酸中毒及妊娠反应等。
3.前庭功能障碍性呕吐和精神性呕吐 如梅尼埃病、晕动病、功能性胃肠疾病、癔症等。
二、呕吐物的性质有哪些？
①发酸、腐败气味提示胃潴留、幽门梗阻；②粪臭味提示低位肠梗阻；③不含胆汁说明病变多在十二指肠乳头以上，含大量胆汁提示胃内有胆汁反流或病变部位在十二指肠乳头以下；④含有大量酸性液体常提示胃酸分泌增加或有酸相关性疾病,而无酸味者可见于贲门狭窄或贲门失弛缓症；⑤上消化道出血常呈咖啡渣样呕吐物；⑥呕吐物开始为胃内容物，反复剧烈呕吐后呕血，应考虑有贲门黏膜撕裂综合征的可能性。
三、黄疸的常见病因有哪些？
1.溶血性黄疸 由大量红细胞破坏导致大量非结合胆红素形成，并在血液中潴留。见于先天性和后天性溶血性疾病（不同血型输血后溶血、毒蛇咬伤及毒蕈中毒等）。
2.肝细胞性黄疸 肝细胞受损后对胆红素的摄取、结合、排泄能力均降低，从而使非结合胆红素在血中潴留、结合胆红素反流入血，故血中结合胆红素和非结合胆红素均升高。见于多种致肝细胞广泛损害的疾病，如病毒性肝炎、药物性肝损伤等。
3.胆汁淤积性黄疸 胆道梗阻造成胆红素反流入血，结合胆红素升高。可由胆道炎症、狭窄、结石、肿瘤、寄生虫病等肝内外性因素所致。
4.先天性非溶血性黄疸 肝细胞对胆红素的摄取、结合和（或）排泌存在缺陷。临床上有Gilbert综合征、Dubin-Johnson综合征、Crigler-Najjar综合征、Rotor综合征。本组疾病临床较少见。
四、不同类型的黄疸特点有哪些？
1.不同类型黄疸的临床特点
（1）溶血性黄疸：通常皮肤、黏膜呈浅柠檬色。急性溶血可伴有发热、寒战、呕吐、腰背痛，并可出现不同程度的贫血和血红蛋白尿（尿呈酱油色或茶色）。
（2）肝细胞性黄疸：皮肤、黏膜呈浅黄色至深黄色，常感疲乏、食欲减退。
（3）胆汁淤积性黄疸：皮肤多呈暗黄色或黄绿色，可伴有皮肤瘙痒、尿色深、粪便颜色变浅或呈白陶土色。
2.不同疾病黄疸进展的形式
（1）进行性黄疸：黄疸持续并逐步加深，应考虑由肿瘤所致的胆汁淤积性黄疸或重症肝炎。
（2）间歇性黄疸：黄疸有波动，有几种可能性：①胆管结石、胆总管炎性狭窄；②十二指肠乳头肿瘤，当肿瘤组织坏死、脱落时，黄疸可一过性减轻；③一般肝炎病人的黄疸可出现反复；④药物性肝损伤所致的黄疸临床较常见，其特点为：发病前有明确的服药史，多伴有肝大,全身症状常不明显，停药后黄疸可逐渐消失。
五、黄疸如何处理和转诊？
应首先寻找和确定引起黄疸的病因，并根据病因进行相应的处理。
1.一般治疗包括戒酒；胆道疾病者应予低脂饮食；肝病病人应以高热量、优质蛋白、维生素丰富、低脂肪饮食为主。
2.被毒蛇咬伤致急性溶血和血红蛋白尿者，可应用右旋糖苷、糖皮质激素，同时碱化尿液,以减少血红蛋白沉积，防止急性肾衰竭。
3.对于毒蕈中毒者，应积极纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，利尿，促使毒物排出。可用5%碳酸氢钠碱化尿液。酌情应用保肝药物。糖皮质激素对急性溶血、中毒性肝损害有一定的治疗作用。
4.若发生不同血型输血，应立即停止输血，并进行：①抗休克治疗；②保护肾功能，静脉滴注5%碳酸氢钠250ml以碱化尿液；③维持水、电解质与酸碱平衡；④防治DIC；⑤如果输入的异型血量过大或症状严重时可考虑换血治疗。如无抢救条件，应请会诊或适时转诊。
5.病毒性肝炎病人的防治要力争早发现、早诊断、早隔离、早报告、早处理疫点，防止流行,转诊病人，以便得到及时治疗、提高疗效。做好易感人群的保护，减少发病。
6.胆汁淤积性黄疸应根据梗阻原因和病人的情况及时转诊，以便进一步选择手术或内镜下治疗。
7.如缺乏诊治设备和能力，应及时转诊。
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