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第05讲 孕产妇健康管理（一）
第三节 孕产妇健康管理
—、妊娠的判定
（一）早期妊娠的判定
1.停经 生育年龄有性生活史的健康妇女，月经规律，一旦月经过期，应考虑妊娠可能，出现月经过期10日以上应高度怀疑妊娠。若停经2个月以上，则妊娠的可能性更大。需注意的是，停经是妊娠最早的症状，但不是妊娠的特有症状。
2.早孕反应 早孕反应在停经6周左右出现，包括畏寒、头晕、乏力、嗜睡、缺乏食欲、喜食酸物、厌恶油腻、恶心、晨起呕吐等症状。早孕反应多在停经12周左右逐渐自行消失。
3.尿频 前倾增大的子宫在盆腔内压迫膀胱导致孕妇产生尿频。当子宫增大超出盆腔后，症状自行消失。
4.乳房变化 乳房胀痛，乳房体积逐渐增大，有明显的静脉显露，乳头增大，乳头乳晕着色加深。乳晕周围皮脂腺增生出现的深褐色结节称为蒙氏结节。
5.妊娠试验 临床上多用早孕试纸法检测受检者尿液，结果阳性结合临床表现可以判定妊娠。
6.妇科检查 妊娠期阴道黏膜和宫颈阴道部充血，呈紫蓝色。停经5～6周时子宫增大、饱满，呈球形。停经 6～8周时子宫峡部极软，感觉宫颈与宫体之间似不相连，称为黑加征。停经8周时子宫为非孕时2倍，停经12周时为非孕时3倍，在耻骨联合上方可以触及。
7.超声检查 妊娠早期超声检查的主要目的是确定宫内妊娠，估计孕龄及胎数，排除异位妊娠、滋养细胞疾病、盆腔肿块及子宫异常等。在停经5周时可见妊娠囊，在停经6周时可见胚芽和原始心管搏动。
8.胎心音 在停经11～12周时，可以通过超声多普勒仪听到胎心音。
（二）中、晚期妊娠的判定
1.子宫增大 腹部检查时见增大子宫，子宫底高度因孕妇的脐耻间距离、胎儿发育情况、羊水量、单胎、多胎等而产生差异。不同孕周的子宫底增长速度不同，妊娠20～24周时增长速度较快，平均每周增长1.6cm，而妊娠36～40周增长速度减慢，平均每周增长0.25cm。正常情况下子宫高度在妊娠36周时最高，而后略有下降。
2.胎动 指胎儿的躯体活动。孕妇常在妊娠20周左右自觉胎动，自觉胎动的时间因孕妇的个人感觉敏感度不同而略有差异。有时在腹部检查时可以看到或触到胎动。
3.胎体 妊娠20周后经腹壁可触到子宫内的胎体。妊娠24周后能够区分胎头、胎背、胎臀和胎儿肢体。
4.胎心音 妊娠18～20周用听诊器经孕妇腹壁能够听到胎心音。胎心音呈双音，似钟表“嘀嗒”声，正常为110～160次/分。
5.超声检查 可了解胎儿生长发育、羊水和胎盘等情况。
二、孕早期健康管理
从怀孕开始到怀孕13周前（12+6周前）的孕妇为孕早期健康管理对象。
孕早期保健至少1次，主要目的是确定宫内妊娠及孕周，全面评价孕妇和胎儿健康情况，筛查不宜妊娠者，提供孕产期保健指导。
基层医疗卫生机构为孕早期孕妇建立《母子健康手册》，进行孕早期健康教育和指导，同时进行第1次产前检查服务。
（一）进行健康教育与指导
通过各种健康教育的方式对服务对象进行相关的健康教育与指导，包括妊娠的生理知识，孕期检查的意义和内容，健康生活方式，孕期心理、营养、运动，避免致畸因素和疾病对胚胎的不良影响等。
（二）建立母子健康手册
按照母子健康手册的要求填写相关信息。
（三）孕妇健康状况评估（询问、一般检查、妇科检查、辅助检查，妊娠风险评估）
1.询问
（1）月经史：询问初潮年龄、月经周期，末次月经的时间，末次月经为怀孕前最后一次月经的第一天。
计算预产期。按末次月经第1日算起，月份加9或减3；日数加7。如果孕妇记不清末次月经日期或者哺乳期尚无月经来潮而受孕，可根据早孕反应开始时间、盆腔检查子宫大小以及采用超声检查来推算孕周及预产期。
（2）孕产史：
了解孕次，即怀孕的次数，包括本次妊娠。
了解产次，即指此次怀孕前，孕期超过28周的分娩次数。
了解有无自然流产、人工流产、死胎、死产、新生儿死亡及出生缺陷儿等情况。
（3）既往史及手术史：了解既往是否患有心脏病、肾脏病、肝脏病、高血压、贫血、糖尿病等，注意其发病时间及治疗情况，并了解做过何种手术。
（4）家族史：了解家族有无结核病史、高血压、糖尿病、双胎妊娠及其他与遗传相关疾病。
（5）个人史：了解吸烟、饮酒、服用药物、接触有毒有害物质及接触放射线等情况。
（6）丈夫健康状况：了解健康状况，有无遗传性疾病等。
2.一般检查
（1）测量身高和体重，计算体重指数（BMI）
体重指数（BMI）=体重（kg）/身高的平方（m2）
（2）测量血压。
（3）听诊：心肺听诊，了解有无异常。
3.妇科检查 检查外阴、阴道、宫颈、子宫及附件有无异常情况。
4.辅助检查
（1）基本检查项目
1）血常规：血红蛋白值、白细胞数值、血小板数值等。
2）尿常规：尿蛋白、尿糖、尿酮体、尿潜血等。
3）血型：ABO血型和Rh血型。
4）肝功能：血清谷丙转氨酶、血清谷草转氨酶、白蛋白、总胆红素、结合胆红素等。
5）肾功能：血清肌酐和尿素等。
6）乙肝：乙肝表面抗原、表面抗体、e抗原、e抗体及核心抗体。
（2）有条件地区建议进行的检查项目
1）血糖：空腹血糖。
2）阴道分泌物：滴虫、假丝酵母菌及阴道清洁度等。
3）梅毒血清学试验、HIV抗体检测：了解阴性或是阳性。
4）B超：了解胚胎的发育情况。
5.妊娠风险筛查
首诊医疗机构应当对首次建册的孕产妇进行妊娠风险筛查（表2-5-7），孕产妇符合筛查表中1项及以上情形的即认为筛查阳性。
（四）分类和处理
1.未发现异常 应当在其《母子健康手册》上标注绿色标识 ，提供孕早期保健指导，同时告知出生缺陷的产前筛查和产前诊断的意义和最佳时间。
2.发现异常 对于筛查结果阳性的孕妇，应当在其《母子健康手册》上标注筛查阳性。有下列情况之一者及时转诊，2周内随访转诊结果：①妊娠剧吐；②阴道出血或腹痛；③妊娠期合并内科疾病、精神神经疾病、传染性疾病等情况者；④辅助检查异常等。
（五）保健指导
保健指导主要包括生活方式、营养、心理保健、避免致畸因素和疾病对胚胎的影响等影响。
1.生活方式指导 指导孕妇建立良好的生活习惯，生活起居要规律，保障充足的睡眠，进行适宜的 运动，控制不良嗜好，戒烟戒酒。
2.营养指导 妊娠最初6周胎儿神经管发育和形成的时期，此阶段预防胎儿神经管畸形极为重要。
（1）膳食应清淡、适口；
（2）早孕反应较重者，宜少量多餐，保证进食量。
（3）保证摄入足量富含碳水化合物的食物。
（4）多摄入富含叶酸的食物并补充叶酸，富含叶酸食物有动物肝、肾，以及鸡蛋、豆类、绿叶蔬菜、水果及坚果等。由于叶酸补充剂比食物的叶酸能更好地被机体吸收利用，建议怀孕后继续每日补充叶酸0.4mg。叶酸有助于预防神经管畸形。
3.心理保健指导 鼓励孕妇通过看书和听讲座等学习途径，了解妊娠及分娩等知识，减轻孕妇焦虑等不良心理反应。
4.避免致畸因素和疾病对胚胎的影响
预防病毒（风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒）和弓形虫感染；
远离有毒有害的作业和环境，避免接触高温、电离辐射、有机溶剂、农药等有毒有害因素的影响；
谨慎用药（如抗癌药、性激素、抗癫痫药、抗甲状腺药和降糖药等对胚胎有致畸作用）。
【A1】孕早期进行健康管理访视后，未发现异常，应对《母子健康手册》进行何种标注
A.贴上黄色标注
B.贴上绿色标注
C.标注筛查阳性
D.无需标注
E.贴上红色标注
『正确答案』B
『答案解析』孕早期进行健康管理访视后，未发现异常，应对《母子健康手册》贴上绿色标注。
三、孕中期健康管理
（一）进行健康教育与指导
通过各种形式为服务对象提供孕期营养与健康生活方式、心理保健、体重管理、产前筛查及产前诊断、早产预防等内容的健康教育与指导。
（二）孕妇健康状况评估
1.确认随访时孕妇的孕周。
2.询问 了解胎动开始时间，胎动情况，有无异常的主诉，包括有无头晕、头痛或视物不清、水肿、心悸、气短、有无腹痛、阴道流血、流液及阴道分泌物异常等症状。
3.称体重、测血压 注意双下肢有无水肿。
4.产科检查 手测子宫底的高度或用皮尺测量耻上子宫长度（见下表），可估计胎儿大小及孕周，听胎心。
5.辅助检查 进行血常规及尿常规检查，了解血红蛋白及尿蛋白情况。
6.特殊辅助检查 在妊娠20～24周之间，应进行超声检查，了解胎儿发育、胎盘及羊水情况，筛查胎儿结构畸形。在妊娠16～20周之间，知情选择进行唐氏综合征筛查。在妊娠24～28周之间，对有糖尿病危险因素的孕妇需进行妊娠期糖尿病筛查，主要是采取75g糖耐量筛查。
7.妊娠风险筛查 主要包括妊娠期高血压疾病、妊娠期糖尿病、贫血、胎儿宫内发育异常等情况。
8.识别需要做产前诊断的孕妇 产前诊断的对象为出生缺陷高危人群，孕妇有下列情形之一的应建议进行产前诊断：
（1）有羊水过多或过少。
（2）筛查发现染色体核型异常的高危人群、胎儿发育异常或可疑结构畸形。
（3）妊娠早期接触过可能导致胎儿先天缺陷的物质。
（4）夫妇一方患有先天性疾病或遗传性疾病，或有遗传病家族史。
（5）曾经分娩过先天性严重缺陷婴儿。
（6）年龄达到或超过35周岁。
（三）分类和处理
1.未发现异常 提供孕中期保健指导，进行预防出生缺陷的产前筛查和产前诊断的宣传告知。
2.发现异常 有下列情况之一应及时转诊，2周内随访转诊结果：
①头晕、头疼、心悸、气短、多食、消瘦、易疲劳；
②阴道出血或腹痛；
③体重和宫高增长异常；
④胎儿发育异常；
⑤辅助检查异常等。
（四）保健指导
包括生活方式、营养、心理、运动、自我监护和母乳喂养等。
1.营养指导 此时在妊娠早期基础上增加食物摄入量，保障能量及营养素所需量的增加。
（1）适当增加鱼、禽、蛋、瘦肉、海产品摄入量，以满足孕妇及胎儿生长发育对优质蛋白的需要。
（2）适当增加乳类摄入。奶制品富含蛋白质，也是钙的良好来源，从妊娠中期开始，每日至少摄入 250ml的牛奶或相当量的奶制品及补充300mg的钙。
（3）常吃含铁丰富的食物，同时多摄入含维生素 C的蔬菜与水果，或补充维生素C，以促进对铁的吸收和利用。
（4）适当增加主粮摄入，米、面等主粮是热能的主要来源，满足孕中期胎儿迅速生长以及母体组织生长需要的大量热能。
（5）禁烟戒酒，少吃刺激性食物。浓茶、咖啡也应尽量避免，同样，刺激性食物尽量少吃。
2.心理保健指导 指导孕妇按照自己喜爱的方式放松紧张与焦虑情绪；指导家庭提供支持，学会照料和体贴孕妇，疏导孕妇紧张情绪，创造温暖和谐的环境，并引导孕妇学会自我放松，督促并陪伴孕妇及时进行孕产期保健。
3.运动指导 孕妇应适量运动，每天进行不少于30分钟的中等强度的身体活动，如散步、孕妇操、散步、游泳、瑜伽等，有利于体重适宜增长和自然分娩。不要做剧烈的运动，如跳动、踢球、打球等。
4.孕妇自我监护指导
（1）自我监测胎动：让孕妇掌握在孕晚期开始自我监测胎动的方法。孕妇应于每天早晨、中午、晚上固定一个时间，分别数3次胎动，每次数1小时。3次的胎动数相加再乘4，即为12小时胎动数。正常胎动次数每小时3～5次以上，12小时应在30～40次。
12小时胎动数＜20次，或每小时＜3次，提示胎儿有异常。
12小时胎动数＜10次，则提示胎儿宫内明显缺氧，应及时去医院进一步检查。
[讲义编号NODE71065100050500000120：针对本讲义提问]
（2）体重自我管理：对孕妇进行体重管理的目的是保持孕妇在孕期合理的体重增长。孕期的合理体重增长是孕期总的增重和每周的增重都在正常范围。如孕前妇女是在理想体重范围内，推荐孕期总的增长范围是11.5～16kg，孕中、晩期每周体重增长在0.35～0.50kg。在第一次产前检查时需要确定孕前BMI，提供个体化孕妇增重、饮食和运动的指导（表2-5-9）。
（3）指导孕妇能识别异常症状：在孕期主要异常症状有阴道出血、腹痛、流水，胎动异常如胎动减少、消失或增加，有双下肢水肿，头晕、头痛或视物不清，心悸、气短或夜间不能平卧，恶心、呕吐，上腹不适等，孕妇如有异常症状要及时就医。
5.母乳喂养指导
（1）介绍母乳喂养的好处
对婴儿的好处
①含所需全部营养物质，易消化吸收，利生长发育；
②含有丰富的免疫物质，可增强婴儿的抗病能力；
③有利于增进母子感情，促进婴儿健康的心理行为发育等。
对母亲的好处
①促使子宫收缩，有利于产后恢复；
②有利于减少卵巢癌和乳腺癌发生；
③母乳经济、方便、省钱等。
（2）树立母乳喂养的信心：
①哺乳不会影响母亲的体型；
②乳房大小与乳汁量无关；
③坚信自身能够分泌足够的乳汁，满足喂养需求；
④坚持做到纯母乳喂养6个月等。
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