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　　第十二章　　肺结核的概述、临床表现、诊断

【考频指数】 ★★★

【考点精讲】

一、概述

结核病的传染源主要是继发性肺结核的患者。痰里查出结核分枝杆菌的患者有传染性，是传染源。呼吸道飞沫传播是肺结核最重要的传播途径。健康人感染结核菌并不一定发病，只有在机体免疫力下降时才发病。

二、临床表现

（1）症状：

常见——全身结核中毒症状，育龄女性可有月经不调或闭经。

主要呼吸道症状——咳嗽、咳痰和咯血。以干咳为主，有空洞形成时，痰量增多，若合并细菌感染，痰可呈脓性。

（2）体征：

病变范围较小时——肺部可无体征。

渗出性病变范围较大或干酪样坏死时——有肺实变体征：触诊语音震颤增强、叩诊呈浊音、听诊可闻及支气管呼吸音或细湿啰音。

三、分类标准和诊断要点：

1.原发性肺结核：多见于少年儿童。胸片示哑铃型（特点）阴影，即原发病灶（位于上叶底部、下叶上部）、引流淋巴管炎和肺门淋巴结肿大，形成典型的原发综合征。

2.血行播散性肺结核：最常合并结核性脑膜炎；X线胸片和CT检查开始为肺纹理重，在症状出现两周左右可发现由肺尖至肺底呈大小、密度和分布不均的粟粒状结节阴影。最容易并发脑膜炎。

3.继发性肺结核：多发生在成人，X线多样性，好发在上叶尖后段和下叶背段。

4.结核性胸膜炎：含结核性干性胸膜炎、结核性渗出性胸膜炎、结核性脓胸。

5.其他肺外结核：按部位和脏器命名，如骨关节结核、肾结核、肠结核等。

6.菌阴肺结核：菌阴肺结核为三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核。

四、痰结核分枝杆菌检查

是确诊肺结核病的主要方法。通常初诊病人至少要送3份痰标本，包括清晨痰、夜间痰和即时痰；复诊病人每次送2份痰标本。每毫升痰中至少含5000～10000个细菌时，痰涂片检查才可呈阳性结果。痰培养阳性是结核病诊断的金标准，但结核分枝杆菌培养所需时间较长，一般为2～8周（2019最新数据）。

【进阶攻略】

痰结核分枝杆菌检查是确诊肺结核病的主要方法。结核菌素试验痰培养阳性是结核病诊断的金标准，但结核分枝杆菌培养费时较长，一般为2～6周。

【易错易混淆辨析】

原发性肺结核多见于儿童；继发性肺结核多见于成人。

【知识点随手练】

一、A1型选择题

1.肺结核空洞和肺脓肿空洞最可靠的鉴别诊断方法是

A.痰的性状

B.肺部体征

C.胸部X线检查

D.痰细菌学检查

E.外周血细胞检查

二、A2型选择题

1.男，35岁。低热伴咳嗽3周，咳少量白痰。使用多种抗生素治疗无效。胸部X线片示右下叶背段斑片状影，有多个不规则空洞，无液平面。为明确诊断，应首先进行的检查是

A.痰涂片革兰染色

B.痰涂片抗酸染色

C.支气管镜

D.痰真菌培养

E.胸部CT

2.男性，11岁，近2个月来时有低热，37～38℃，全身无明显症状，查体无明显阳性体征，X线检查发现右肺中部有一直径约0.8cm类圆形病灶，边缘稍模糊，肺门淋巴结肿大。此男孩可能患

A.小叶型肺炎

B.浸润型肺结核

C.继发型肺结核

D.原发型肺结核

E.粟粒型肺结核

【知识点随手练参考答案及解析】

一、A1型选择题

1.D

【答案解析】肺结核和肺脓肿均可引起发热、咳嗽、咳痰等症状，肺脓肿可有咳黏液痰或脓性痰，肺结核多咳黏液痰。两种病变在体征上均可表现为炎症部位叩诊浊音或实音，局部呼吸音减低和湿性啰音。X线胸片上均可表现为空洞形成和纤维组织增生。肺结核外周血白细胞一般正常，急性肺脓肿外周血白细胞升高，慢性肺脓肿正常或升高。因此，以上均不能作为鉴别肺结核和肺脓肿的诊断依据。如痰中找到结核杆菌则可确诊肺结核，而痰培养发现需氧和厌氧菌对肺脓肿也有诊断意义。答案D提示痰细菌学检查可作为鉴别肺结核和肺脓肿的诊断依据。

二、A2型选择题

1.B

【答案解析】痰涂片发现抗酸杆菌即提示活动性肺结核，存在传染性。

2.B

【答案解析】痰中找到结核杆菌不仅是确诊肺结核的主要依据，而且痰菌阳性还说明病灶是开放的，即具有传染性。PPD试验阳性仅能提示曾感染过结核或接种过卡介苗；X线胸片可见钙化点和空洞仅能说明肺内存在结核病灶，而不能判断是否为开放性病灶；发热、乏力等症状和血沉增快均是不典型症状，提示可能有结核活动，但同样不能明确是否有传染性。

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