2020年国家乡村全科助理医师资格实践技能考试新冠肺炎防控健康调查表，有很多地区技能考试的时候需要填写此表，医学教育网小编整理表格如下：
2020年国家医师资格实践技能考试新冠肺炎防控健康调查表
姓 名：性 别：
身份证号码：手机号码：
1 | 电子健康码 | 绿码 ¨黄码 ¨红码 ¨ |
2 | 考前14天内您是否有发热、咳嗽、腹泻症状？ | 否 | 发热¨（ ℃） 咳嗽¨腹泻 ¨ |
3 | 考前 14 天内您是否有高、中风险地区旅居史？ | 否 | 是（返回时间： 年 月 日 地点： ） |
4 | 考前21天内您是否有出境史？ | 否 | 是（返回时间： 年 月 日 地点： ） |
5 | 您是否为武汉市常住居民新近来衡？ | 否 | 是（返回时间： 年 月 日 地点： ） |
6 | 近14天内同住家庭成员是否接触境外归国或中高风险地区返回人员？ | 否 | 是（接触时间： 年 月 日） |
7 | 近14天内同住家庭成员是否接触新冠肺炎确诊病例或疑似病例？ | 否 | 是（接触时间： 年 月 日） |
本人对以上提供的健康相关信息的真实性负责，如因信息不实，引起疫情传播或扩散，愿承担由此带来的全部法律责任。
承诺人签名：年月日
附件：2020年国家医师资格实践技能考试新冠肺炎防控健康调查表
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