心血管内科职称

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2011年广东省心血管内科主任医师模拟试题——案例题(二)

2012-01-05 17:15
大号

  病历摘要:患者男性,60岁。18时聚餐,饮39度白酒约250ml(平时可饮同类酒400ml而不醉),半小时后出现阵发性腹痛,伴恶心,于20时来院 急诊。有高血压病史8年,平时服心痛定10mg,每日三次,血压波动在20~24/12~13.3kPa.平时无胸闷及心绞痛。体检:体温36.8℃,脉 搏90次/分,呼吸22次/分,血压20/10kPa.心律齐,肺听诊无异常,腹软,剑突下压痛(士),无腹肌紧张,四肢活动正常。

  1.提问:急诊时的诊断应考虑哪些急性病?

  A.急性胃炎

  B.急性胆囊炎

  C.急性胰腺炎

  D.也急性胃肠炎

  E.心绞痛

  F.高血压病

  G.急性心肌梗塞

  H.脑血管意外

  I.胃穿孔

  J.急性酒精中毒

  答案:ABCDI医学|敎育网搜集整理

  解题思路:阅读病历摘要可归纳出病人的特点:①老年男性病人;②有高血压病8年;③有聚餐及饮酒诱因;④急性发作上腹痛伴恶心;⑤体检血压较平时略低;⑥无 腹膜刺激征;⑦无肢体功能障碍。然后根据提问的要求,对备选答案中的急性疾病进行分析。提问要求考虑是哪些疾病而不是哪种疾病,所以在选择答案时应考虑可 能的范围。而且病人是急诊,且提问的是哪些急性疾病,故不必更多的考虑患者以往患过何种慢性病。在提供的10项备选答案中,高血压病已存在8年,平时服心 痛定,血压控制在20~24/12~13.3kPa,而此次患病后的血压是20/10kPa,比平时略低,而不急剧升高,虽然高血压病是存在的,但不属提 问中的急性疾病,因此这是一个错误的答案。这就要求考生准确理解提问的内容,而选出相应的答案,才不至于答非所问。患者平时可以饮39度的白酒400ml 而不醉,此次病前只饮39度白酒250ml,而且病人无兴奋、烦燥及嗜睡等方面的症状,因此急性酒精中毒的可能性是不存在的。也是个错误答案。而病人患病前有聚餐及饮酒的诱因,故消化系统的几种疾病都是有可能的,应是正确答案。至于有无脑血管意外,应予考虑,因病人年龄60岁,有高血压病史,加上饮酒的诱因,是有可能出现脑溢血或脑梗塞的, 但患者无意识障碍,无瞳孔改变,无脑膜刺激征,无肢体功能障碍,故脑血管意外的可能性不大。在回答此问题时,比较困难的是有无急性心肌梗塞及心绞痛。因为 没有典型的心绞痛症状,亦无心电图资料,因此很难肯定其有或无。但是患者年龄60岁,有高血压病8年,有聚餐及饮酒诱因,出现阵发性上腹痛,且伴有恶心, 血压又比平时略低,这些情况对一名心血管科医生来说,也是心血管病变的线索,尤其是不典型的急性下壁心肌梗塞,可以表现为腹痛及恶心,所以是不能轻易放过 的,但却无充分的根据,因此可以暂时作为无效答案,等待有关资料补充后再进一步分析。

  2.提问:急诊应进行哪些主要的检查?

  A.血常规

  B.床边心电图

  C.腹部平片

  D.头颅CT检查

  E.大便常规及潜血试验

  F.血清淀粉酶测定

  G.纤维胃镜检查

  H.血清心肌酶测定

  答案:ABCF医`学敎育网搜集整理

  解题思路:在回答此问时,要紧密结合病历摘要,抓住病人的特点,准确理解提问。从8项备选答案来看,检查着重是针对两个方面,一是腹部疾病,另一个是心血管 疾病。而且是主要的检查项目,并非全面检查。抓住了这些,很快便可确定进行头颅CT检查是错误的,因为无该检查的指征。围绕着腹部的检查有5项。血常规检 查除了能了解病人的血红蛋白,红细胞情况之外,还可以排除腹部感染性疾病;拍腹部平片主要能排除腹部空腔脏器穿孔和梗阻,血清淀粉酶测定目的在于排除急性 胰腺炎,值得注意的是,一般在发病后4~5小时血清淀粉酶才开始升高。但作为一位老年人,有聚餐和饮酒后阵发性腹痛的病史,测定血中淀粉酶是需要的,即使 是了解其基础数值也是很有意义的。从病历摘要看,病人无胃穿孔或消化道大出血的征象,纤维胃镜检查是一种介入性检查,尚无明确的检查指征。而对该病人是否 做大便常规及潜血试验无关紧要,可作为无效答案。所以,第1、3、6三项答案是正确的,第7项是错误的。围绕着心血管疾病的检查有两项,作为老年高血压病 患者,有聚餐、饮酒的病因和阵发性腹痛的症状,需要排除心脏疾病,故做床边心电图是非常必要的。就心肌梗塞而言,心电图检查的阳性结果往往要早于心肌酶测 定。血清心肌酶检查以CK的升高最早,平均在发病后6小时开始升高,24小时达高峰,2~4天恢复到病前水平;谷一草转氨酶(AST)一般要在发病后 6~12小时始升高;乳酸脱氢酶(LDH)升高则更迟。而本例是在发病后90分钟左右已达急诊室,即使有急性心肌梗塞,其酶亦在正常范围之内,因此不是首 选的检查。但是作为一个心血管科的医生,虽然知道其酶是正常的亦往往要进行一次检查,以了解其动态变化,不仅对诊断有帮助,而且可以观察病情变化。但对一 些非心血管专业的医生可能不会考虑进行血清心肌酶检查,也不能说错,所以此项检查列为无效答案较为合适。

  提示:进一步体检,病人神志清,颈软无抵抗,心肺听诊无异常,腹软,上腹部无明显压痛及反跳痛,无包块,墨菲氏征阴性,叩诊肝浊音界存在,四肢运动正常,病理征阴性,血淀粉酶正常。WBC11×10[~9.gif]/L,N0.78,CK100u/L.

  3.提问:此时可以排除以下哪些疾病?

  A.急性胃炎

  B.急性胆囊炎

  C.急性胰腺炎

  4.急性心肌梗塞

  E.心绞痛

  F.脑血管意外

  G.胃穿孔

  答案:BCFG

  解题思路:回答这个问题,主要是进行鉴别诊断,测试医生的内科基础知识与综合能力。从所提供的资料看,病人神志清醒,颈软无抵抗,亦无头痛之 主诉,四肢运动正常,病理征阴性,这些资料均提示病人的神经系统无受损的表现,尤其是无中枢神经定位体征。这样就初步排除了脑血管意外的诊断。还有一点就 是病人有恶心,假如是脑血管意外,导致颅内压升高而引起恶心,则往往合并有头痛、血压升高、心率减慢,而病历和提示中这些均不存在,故从这点也可以排除脑 血管意外的诊断。病人发病后虽有腹痛,但腹壁始终是柔软的,无压痛及反跳痛,也就是说无腹膜刺激征,且肝浊音区存在,所以胃穿孔的诊断是不能成立的。而无 腹膜刺激征,加上墨菲氏征阴性、无黄疸、无向右肩的放射痛,所以急性胆囊炎也可以排除。同样的道理,急性胰腺炎亦基本上可以排除。剩下急性心肌梗塞、心绞痛、急性胃炎尚无法进行鉴别或排除。

  提示:床边心电图检查发现STⅡ、Ⅲ、aVF弓背向上型抬高1.1mv,STV1、2压低0.075mv,病人出现胸骨下段压榨样疼痛。

  4.提问:该病人明确的诊断有以下哪些?

  A.急性胃炎

  B.急性胆囊炎

  C.急性下壁心肌梗塞

  D.变异型心绞痛

  E.高血压病

  F.急性心包炎

  G.胆心综合征

  答案:CE医学敎育/网搜集整理

  解题思路:当病人进行床边心电图检查以后,发现心电图STⅡ、Ⅲ、aVF弓背向上抬高1.1mv,诊断已较明确,但仍须对ST段抬高进行鉴别,主要考虑的有急性心肌梗塞、急性心包炎、变异型心绞痛、胆心综合征等。这四种情况的鉴别在于:急性心包炎的ST段抬高常发生于S波之后,且ST段呈凹面向上,亦即马鞍型,其抬高幅度较小,一般小于5mm,而且出现的导联较广泛,多数伴有窦性心动过速和低电压,而且在急性期尚无心包积液时, 可有持续胸痛及心包摩擦音,这几点可以进行鉴别。该例ST段抬高局限于下壁导联,呈弓背向上型,无窦性心动过速及低电压,无心包摩擦音,因此可以排除急性 心包炎。而变异型心绞痛常发生于夜间,尤其是后半夜更易发生,而此病人疼痛是在晚上20时左右。其次多数变异型心绞痛病人的发作呈定时性,尤其是在迷走神 经兴奋时更易出现,而此病人在饮酒之后发作,心率亦较快,处于交感神经兴奋的状态下。第三点,变异型心绞痛的ST段抬高一般比急性心肌梗塞要低些,而且随 心绞痛的消失而降至正常。这里只有一次心电图,尚无更多证据完全排除之。但是如果用急性心肌梗塞来分析则更好,因为此病人有高血压病史8年,年龄60岁, 发病前有饮酒诱因,有胸骨下段压榨样疼痛,其ST段抬高是呈弓背向

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