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临床执业医师分阶段考点:缺铁性贫血的诊断、鉴别诊断和治疗

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(一)诊断

诊断包括两个方面:确立是否系缺铁引起的贫血和明确引起缺铁的病因。诊断依据包括三个要素:

1.贫血为小细胞低色素性贫血:男性Hb<120g/L,女性Hb<110g/L,孕妇Hb<100g/L;MCV<80fl,MCHC<32%。

2.有缺铁的证据

(1)贮铁耗尽 ①血清铁蛋白<12μg/L;②骨髓铁染色阴性,铁粒幼红细胞<15%。具备其中一条即可。

(2)缺铁性红细胞生成 ①符合贮铁耗尽的诊断;②血清铁<8.95μmol/L,总铁结合力>64.4μmol/L,转铁蛋白饱和度<15%;FEP/Hb>4.5μg/gHb。

3.有明确的缺铁病因和临床表现;铁剂治疗有效。

(二)鉴别诊断

主要与低色素性贫血鉴别:

1.珠蛋白生成障碍性贫血 有家族史,周围血片可见多量靶形细胞,血清铁蛋白及骨髓可染铁均增多,血红蛋白电泳常有异常。

2.慢性病性贫血 血清铁降低,但总铁结合力正常或降低,血清铁蛋白正常或增高。常伴有肿瘤或感染性疾病。

3.铁粒幼细胞性贫血 较罕见,多见于中年和老年人。血清铁增高,而总铁结合力降低,骨髓铁染色可见典型的环状铁粒幼细胞。

(三)治疗

1.病因治疗 尽可能明确病因,针对病因治疗。单纯铁剂治疗有可能使血象好转,但对原发病并无疗效。如不重视病因诊断及治疗,会延误病情,失去治愈的机会。

2.铁剂治疗

(1)口服铁剂 是治疗缺铁性贫血的首选方法。最常用硫酸亚铁片,进餐时或饭后吞服可减少胃肠道刺激,如仍有恶心、胃痛等则可将剂量减半,再逐渐加至正常剂量。服药时忌茶,以防铁被鞣酸沉淀而影响铁吸收。其他有琥珀酸亚铁及富马酸铁等。缺铁性贫血患者服用铁剂后,短时期网织红细胞计数明显升高,常于5~10天达到高峰,平均达0.06~0.08,以后又下降,2周后血红蛋白开始上升,一般2个月可恢复正常。但如果患者同时存在慢性疾病,或胃肠吸收障碍,此种治疗反应可不明显。贫血纠正后仍需继续治疗3~6个月以补充体内应有的贮存铁,待铁蛋白正常后停药。如治疗3周无反应,应考虑诊断是否准确,是否按医嘱服药,有无活动性出血,有元铁吸收障碍等因素。

(2)注射铁剂 肌注铁剂应严格掌握适应证:①口服铁剂后有严重消化道反应而不能耐受者;②口服铁剂不能奏效者,如脂肪泻、萎缩性胃炎等有胃肠道铁吸收障碍;③需要迅速纠正缺铁者,如妊娠后期贫血严重;④严重消化道疾患,如消化性溃疡、溃疡性结肠炎等,口服铁剂可加剧原发病者;⑤不易控制的慢性出血,失铁量超过肠道所能吸收的铁量。常用注射铁剂有右旋糖酐铁和山梨醇枸橼酸铁,各含铁50mg/ml,给药途径是臀部深位肌注。患者所需铁的总剂量应准确计算,不应超量以免引起急性铁中毒。

计算方法:所需补充铁的总剂量(mg)=[150-患者Hb(g/L)]×体重(kg)×0.33 。

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