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肺炎链球菌肺炎的临床表现和治疗—医师分阶段考试内科考点

关于“肺炎链球菌肺炎的临床表现和治疗—医师分阶段考试内科考点”相信很多人都想知道,医学教育网搜集整理如下:

肺炎链球菌肺炎的临床表现和治疗有哪些?  

临床表现  

1.症状

典型症状为发热、胸痛、咳铁锈色痰。症状特点表现有:  

①发病前常有受凉淋雨、疲劳、醉酒、病毒感染等诱因;  

②起病多急骤,高热、寒战、数小时内体温升至39〜40℃,或呈稽留热,全身肌肉酸痛;  

③胸痛,并可放射至肩部或腹部;  

④咳嗽、咳痰,但痰少,可带血或呈铁锈色;  

⑤食欲缺乏,偶有恶心、呕吐、腹痛或腹泻,可被误诊为急腹症。目前典型症状并不多见。  

2.体征

呈急性热病容,口角及鼻周可有单纯疱疹;病变广泛时可出现发绀。有感染中毒症者,可出现皮肤、黏膜出血点,巩膜黄染;累及脑膜时有颈抵抗及出现病理性反射。早期肺部可无明显异常体征。肺实变时叩诊呈浊音、语音震颤增强并可闻及支气管呼吸音。消散期可闻及湿啰音。心率增快,有时心律不齐。重症患者有肠胀气,上腹部压痛多与炎症累及膈胸膜有关。严重感染伴发休克、急性呼吸窘迫综合征等时,可有血压降低、四肢厥冷、多汗、神志模糊、烦躁、呼吸困难、嗜睡、谵妄、昏迷等。病变累及胸膜时可有胸膜炎或胸腔积液体征。  

本病自然病程大致1〜2周。发病5〜10天,体温可自行骤降或逐渐消退;使用有效的抗菌药物后体温可在1〜3天内恢复正常,其他症状与体征亦随之逐渐消失。  

治疗  

1、抗菌药物治疗为降低病死率,必须早期给予抗生素治疗。

首选抗生素为青霉素G,用药途径及剂量视病情轻重及有无并发症而定:对于成年轻症患者,可用240万U/d,分3次肌肉注射,或用普鲁卡因青霉素每12小时肌肉注射60万U。病情稍重者,宜用青霉素G240万〜480万U/d,静脉滴注,每6〜8小时1次;重症及并发脑膜炎者,可增至1000万〜3000万U/d,分4次静脉滴注。对青霉素过敏者可用呼吸喹诺酮类左氧氟沙星、莫西沙星等、头孢噻肟或头孢曲松等药物;对耐青霉素或多重耐药菌株感染者,若青霉素药敏呈中介水平(MIC0.1〜l.0μg/ml)仍可选择青霉素,但需提高剂量,如青霉素G320万U静脉滴注,每4〜6小时1次。高水平耐药或存在耐药高危险因素时应选择头孢曲松、头孢噻肟、厄他培南、呼吸氟喹诺酮类,或万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等。由于我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率普遍在60%以上,且多呈高水平耐药,因此,不宜单独应用大环内酯类。  

2、支持疗法

患者应卧床休息,注意补充足够蛋白质、热量及维生素。密切监测病情变化,注意防止休克。剧烈胸痛者,可酌用少量镇痛药,如可卡因15mg。不用阿司匹林或其他解热药,以免过度出汗、脱水及干扰真实热型,导致临床判断错误。鼓励饮水每日1〜2L,轻症患者不需常规静脉输液,确有失水者可输液,保持尿比重在1.020以下,血清钠保持在145mmol/L以下。中等或重症患者(PaO2<60mmHg或有发绀)应给氧。若有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张,应暂时禁食、禁饮、胃肠减压,直至肠蠕动恢复。烦躁不安、谵妄、失眠者酌用地西泮5mg或水合氯醛1〜1.5g,禁用抑制呼吸的镇静药。  

3、并发症的处理

经抗菌药物治疗后,高热常在24小时内消退,或数日内逐渐下降。若体温降而复升或3天后仍不降者,应积极寻找可能发生的并发症,如脓胸、心包炎或关节炎等,除此以外,还需考虑存在耐青霉素的肺炎链球菌(PRSP)或混合细菌感染、药物热或并存其他疾病。对伴发胸腔积液的患者,应尽力取胸液检查以确定其性质。对因治疗不当并发脓胸患者,应积极排脓引流。因肿瘤或异物阻塞支气管导致的阻塞性肺炎,经治疗后肺炎虽可消散,但因阻塞因素未除,肺炎可再次出现。 

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